ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA

DI RUANG EMERALD 3 RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Oleh :
Putri Soniah, S.Kep
21.300.0177

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESEHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA
DI RUANG EMERALD 3 RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Oleh :
Putri Soniah, S.Kep
21.300.0177

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

M. Saputra, S.Kep.,Ners.,MM Hj Fauziah, S.Kep.,Ns

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
 Nama : Tn. S
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan :-
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : St. Komp. Persada perilabaru
No. Medical Record : 53xxxx
Tanggal Masuk : 6 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2022
Diagnosa Medis : CHF + Efusi Pleura
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Sultan Adam Komplek Bumi
Lestari Hijau No. 43.

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Lemah pada bagian tubuh sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri, kejang 1x dirumah dan
di rumah sakit, lidah rasa tebal
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit.
5. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

: Pasien

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 65kg – 165 cm 53kg – 165 cm
b. Diet Tidak ada tidak ada
c. Kemampuan (+) (+)
- Mengunyah
- Menelan
- Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi 3x1 1x/hari
e. Porsi makan 3x/hari 1 piring
2 piring
 f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alergi

g. Makanan yang disuka Sayur,buah,ikan,dan Buah dan ikan

ayam
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hari 4x/minggu
- Warna Kuning kecoklatan kecoklatan
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/sabagian Tidak ada Dibantu
(pempes)
b. BAK
- Frekuensi 4x/hari 2x/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah 2 cc/hari 100cc/hari
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/sebagian Tidak ada Dibantu
(kateter)
3. Istirahat tidur
a. Mulai tidur Jam 10.00 WITA Jam 12.00
b. Lama tidur 7 jam WITA
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada 3 jam
d. Gangguan tidur Tidak ada Ada
e. Kebiasan sebelum tidur Tidak ada Ada
Tidak ada
4. Personal hygiene
a. Mandi 2x/hari Waslap
b. Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
c. Cuci rambut 1x/hari Tidak ada
d. Gunting kuku 1x/minggu Tidak ada
e. Ganti pakaian 2x/hari Tidak ada
5. Aktifitas
a. Mobilitas fisik Ada Tidak ada
b. Olahraga Ada Tidak ada
c. Rekreasi Ada Tidak ada
d. Skala aktifitas 0 4

E. Data Psikologis
Emosi pasien tampak stabil, pasien mengatakan lelah saat rebahan
dan pasien sedikit cemas dengan penyakitnya, pasien dapat
mengikuti prosedur pengobatan dengan baik.
F. Data Sosial
 Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik terlihat dari
banyaknya kerabat yang datang menjenguk pasien.
G. Data Spiritual
Pasien beragama islam dan selama dirawat pasien belum bisa
menunaikan sholat 5 waktu.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Tampak lemah
2. Tanda vital pasien
TD: 130/88 mmHg.
Nadi: 72 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 36,1 C
SpO2: 99%
3. Kesadaran
Compos mentis (E4, V5, M6)
4. Sistem pernafasan
Adanya batuk dan tanda-tanda penarikan paru diafragma
pergerakan nafas yang tertinggal, suara nafas melemah,
fremitus suara meningkat, suara ketok redup suara napas
bronkial atau tanpa ronki basah, kasar dan nyaring, terpasang
nasal kanul 3 ltm.
5. Sistem kardiovaskuler
Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi,
frekuensi napas 22 kali/menit, irama napas irreguler, tidak
tampak penggunaan otot bantu pernapasan, pada saat
dilakukan perkusi terdengar suara redup, tidak terdapat bunyi
napas tambahan, suara jantung s1 dan s2.

6. Sistem persyarafan
 Tingkat kesadaran compos mentis(E4, V5, M6), skala aktivitas
4, tidak ada nyeri kepala.
7. Sistem pencernaan
Tidak ada nyeri tekan dan suara bising usus 17 x/mnt
8. Sistem muskuloskeletal
Adanya kesulitan menggerakkan tangan dan kaki (skala otot :
2) ada edema pada ekstremitas atas dan bawah. Terpasang infus
NaCl 10 tpm makro pada ekstrimitas bawah dektra.
9. Sistem integumen
Warna kulit kecoklatan, ada oedema di ekstrimitas atas dan
bawah,ada benjolan di tangan kanan dan ada luka dekubitus di
bokong, kulit kering.
10. Sistem endokrin
Keadaan rambut bersih, tidak ada palpitasi
11. Sistem genitourinaria
Keadaan genetelia bersih, tidak ada nyeri, terpasang kateter.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
- Natrium 133.0 L
- Kalium 5.16 L
- Ureum 75.7 H
- Creatinine 0.6n L
2. Pemeriksaan Radiologi
Cavum pleura sinistra
3. Pemeriksaan EKG
Anterior ST elevation
4. Therapy
- Inf Nacl 0,9% 10 tpm
- Drip dopamine
- Drip lasix 1mg/jam
- Drip albumin 2 tab 3x1
 - Aminifron 3 tab 3x1
- Revatio 10 mg 2x1
- HCT 25 mg
- Simorc 2 mg
- Kalitake 3x1
- Alprazolam 0.5 mg
- Paracetamol 1 gr 3x1
- Samsaa 15 mg
- Decubal 2alf

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
Pasien mengatakan
bengkak pada kedua
tangan dan kaki
DO :
- Tampak odem pada
ekstrimitas atas dan
bawah
- Pasien batuk tapi
tidak sering
- TTV
TD: 154/57 mmHg.
Nadi: 72 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 36,1 C
SpO2: 96%
2. DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan suplai dan kebutuan
letih saat duduk oksigen
DO :
- Pasien tampak
keletihan
- Skala aktivitas 4
- Terpasang nasal
kanul 3 ltm
- Terpasang kateter
- TTV
TD: 154/57 mmHg.
Nadi: 72 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 36,1 C
 SpO2: 96%

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuan oksigen

IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING

(NCP)
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
jantung b.d keperawatan selama 2x24 dari odema
perubahan irama diharapkan curah jantung 2. Monitor balance cairan
jantung normal dapat teratasi 3. Monitor status
Kriteria Hasil : kardiovaskular
Cardiac pump effectiveness 4. Monitor adanya perubaan
Indikator IR ER tekanan darah
1. Tekanan darah 2 3 5. Monitor suara paru
dalam batas
yang
diharapkan
2. Tidak terdapat
suara jantung 2 3
abnormal
3. Tidak terdapat
edema paru-
paru 2 3
4. Kelemahan
ekstrimitas
tidak ada

2 3

2 3
Ket :
1. Keluhan eksrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan catat
b.d keperawatan selama 2x24 kemampuan untuk
Ketidakseimbangan diharapkan aktivitas klien mentoleransi aktivitas
antara suplai dan meningkat. 2. Monitor intake nutrisi
kebutuan oksigen Kriteria Hasil : untuk memastikan
Activity tolerance kecukupan sumber
Indikator IR ER energi
1. Saturasi 2 3 3. Monitor respon
oksigen dalam kardiovaskular terhadap
rentang yang aktivitas
diarapkan saat 4. Meminimalkan kerja
beraktivitas kardiovaskular dengan
2. RR dalam memberikan posisi dari
rentang yang tidur ke posisi setengah
diarapkan saat duduk
beraktivitas 2 3 5. Monitor pola tidur dan
3. Tekanan darah lamanya tidur atau
sistole dalam istirahat pasien
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
4. Tekanan darah 2 3
diastole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas

2 3
Ket :
1. Keluhan eksrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Catatan Perkembangan
N Diagnosa Wa Implementasi Catatan Pa
o Keperawata ktu Perkembangan raf
n
1 Penurunan Seni 1.Memonitor tanda dan gejala dari odema S:
. curah jantung n, 2. Memonitor balance cairan Pasien mengatakan
b.d perubahan 14- 3. Memonitor status kardiovaskular bengkak pada kedua
irama jantung 02- 4. Memonitor adanya perubaan tekanan darah tangan dan kaki
202 5. Memonitor suara paru O:
2 - Tampak odem
17.0 pada ekstrimitas
0 atas dan bawah
WI - Pasien batuk tapi
TA tidak sering
- TTV
TD: 154/57 mmHg.
Nadi: 72 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 36,1 C
SpO2: 96%
A:
Indikator IR
1. Tekanan darah 2
dalam batas
yang
diharapkan
2. Tidak terdapat
suara jantung 2
abnormal
3. Tidak terdapat
edema paru-
paru
4. Kelemahan
ekstrimitas 2
tidak ada

P : lanjutkan semua
intervensi
2 Penurunan Sela 1.Memonitor tanda dan gejala dari odema S:
. curah jantung sa, 2. Memonitor balance cairan Pasien mengatakan
b.d perubahan 15- 3. Memonitor status kardiovaskular sudah mulai
irama jantung 02- 4. Memonitor adanya perubaan tekanan darah berkurang bengkak
202 5. Memonitor suara paru pada kedua tangan
2 dan kaki
11.0 O:
0 - Tampak odem
WI sudah berkurang
TA pada ekstrimitas
atas dan bawah
 - Batuk sudah tidak
ada lagi
- TTV
TD: 135/44 mmHg.
Nadi: 95 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 38,1 C
SpO2: 99%
A:
Indikator IR
1. Tekanan 3
darah dalam
batas yang
diharapkan
2. Tidak terdapat
suara jantung 3
abnormal
3. Tidak terdapat
edema paru-
paru
4. Kelemahan 3
ekstrimitas
tidak ada

P : lanjutkan
intervensi 3-4
3 Intoleransi Seni 1.Memonitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi S:
. aktivitas b.d n, aktivitas Pasien mengatakan
Ketidakseimb 14- 2.Memonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan letih saat duduk
angan antara 02- sumber energi O:
suplai dan 202 3.Memonitor respon kardiovaskular terhadap aktivitas - Pasien tampak
kebutuan 2 4.Meminimalkan kerja kardiovaskular dengan memberikan letih
oksigen 17.0 posisi dari tidur ke posisi setengah duduk - Skala aktivitas 4
0 5.Memonitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat - Terpasang nasal
WI pasien kanul 3 ltm
TA - Terpasang
kateter
- TTV
TD: 154/57 mmHg.
Nadi: 72 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 36,1 C
SpO2: 96%
A:
Indikator
 1. Saturasi
oksigen dalam
rentang yang
diarapkan saat
beraktivitas
2. RR dalam
rentang yang
diarapkan saat
beraktivitas
3. Tekanan darah
sistole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
4. Tekanan darah
diastole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas

P : lanjutkan semua
intervensi
4 Intoleransi Sela S:
. aktivitas b.d sa, Pasien mengatakan
Ketidakseimb 15- masih merasa letih
angan antara 02- saat duduk
suplai dan 202 O:
kebutuan 2 - Pasien masih
oksigen 11.0 tampak letih
0 - Skala aktivitas 3
WI - Terpasang nasal
TA kanul 3 ltm
- Terpasang
kateter
- TTV
TD: 135/44 mmHg.
Nadi: 95 kali/menit.
RR : 22 kali/menit.
Suhu: 38,1 C
SpO2: 99%
A:
Indikator IR
1. Saturasi
oksigen dalam
rentang yang
diarapkan saat
 beraktivitas
2. RR dalam
rentang yang
diarapkan saat
beraktivitas
3. Tekanan darah
sistole dalam
rentang yang
diharapkan
saat
beraktivitas
4. Tekanan darah
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
saat
beraktivitas

P : lanjutkan
intervensi 4-5