I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur :
Jenis kelamis : Perempuan
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : jln Cempaka pasar
No. Medical Record :
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 12 November 2022
Diagnosa Medis :
B. Identitas penanggung jawab
Nama : wahyudi
Umur : 43 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak
Alamat : jln Cempaka pasar
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Klien tidak bisa bergerak
2. Riwayat penyakit sekarang
keluarga klien mengatakan pasien sulit untuk makan dan beraktivitas.
3. Riwayat penyakit dahulu
keluarga klien mengatakan pasien dulu pernah mengalami stroke, serta
badan bagian kiri tidak bisa digerakan.
4. Riwayat penyakit keluarga
keluarga klien mengatakan mengatakan kemungkinan di keluarga ada
riwayat penyakit hipertensi

5. Genogram :
D. Riwayat aktivitas sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 80kg/150cm 65 kg/150cm
b. Diet Tidak ada Tidak ada
c. Kemampuan +
- Mengunyah -Tidak ada
- Menelan - dibantu
- Bantuan total/sebagian dengan NGT
d. Frekuensi 3x1 - Total
e. Porsi makan 3x/hari 2x1
f. Makanan yang menimbulkan Tidak Ada
alergi
g. Makanan yang disuka Telor, ikan asin

2. Eliminasi
a. BAB 1x hari - Sedikit
- Frekuensi - kuning kecoklatan - Kental
- Warna - Tidak ada - Hitam
- Keluhan - Tidak ada berlendir
- Bantuan total/sabagian - Tidak ada
- Total
b. BAK
- Frekuensi - 4x/hari - Cair
- Warna - kuning jernih - Kuning
- Jumlah - 2 cc/hari - 100 cc
- Keluhan - Tidak ada -
- Bantuan total/sebagian - Total

3. Istirahat tidur
a. Mulai tidur 21.00 WITA WITA
b. Lama tidur 7 jam Jam
c. Kesulitan memulai tidur - tidak ada - ada
d. Gangguan tidur - tidak ada - ada
e. Kebiasan sebelum tidur -tidak ada - tidak ada

4. Personal hygiene
a. Mandi x/hari Waslap
b. Gosok gigi x/hari Tidak ada
c. Cuci rambut x/hari Tidak ada
d. Gunting kuku x/minggu Tidak ada
e. Ganti pakaian x/hari 1x/hari

5. Aktifitas
a. Mobilitas fisik Ada Dibantu
b. Olahraga Ada Tidak ada
c. Rekreasi Ada Tidak ada
 d. Skala aktifitas 2 Tidak ada

E. Data Psikologis
Pasien tampak lemah dan pasien tidak bisa bergerak. Saat dilakukan tindakan
perawatan pasien tampak takut.
F. Data Sosial
Pasien saat ditanya perawat tidak bisa menjawab, tampak pasien mengalami
demensia, saat terlihat sangat disayangi keluarga dan orang sekitar.
G. Data Spiritual
Menurut keluarga pasien saat pasien di rumah, pasien selalu mengerjakan
ibadahnya dengan tekun. Pasien selama sakit tidak bisa menunaikan ibadahnya
seperti biasa.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. T : 39,3 °C
b. N : 90x/menit
c. R : 25x/menit
d. TD : 148/105 MmHg
e. Spo2 : 100
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Supor
b. Kuantitatif : GCS E3 V2 M1
4. Kepala dan muka
Kepala bersih, bentuk kepala dan muka simetris, distribusi rambut sedikit,
warna rambut putih, keadaan rambut rapuh, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada bekas luka.
5. Kulit
Warna kulit coklat, terdapat lesi dibagian belakang/punggung
6. Mata (penglihatan)
Bola mata simetris, pergerakan bola menurun, refleks cahaya menurun.
7. Telinga ( pendengaran )
Keadaan telinga bersih, dan bentuk daun telinga simetris
8. Hidung (penciuman)
Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman menurun.Terdapat lesi di
sekitar dalam hidung, terpasang NGT dan terpasang Nasal Kanul.
9. Mulut dan gigi
Bibir pucat dan kering terdapat lesi di bagian bibir.
10. Leher
Tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
11. Dada
Tidak ada retraksi dinding dada, Respirasi x/mnt dan Spo2 %.
12. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada odem, peristaltik usus normal x/mnt
13. Genetalia
 BAK/BAB dibantu
14. Ekstermitas atas /bawah
Adanya keterbatasan gerak, ada kelemahan dianggota badan.

I. Data Penunjang

II. ANALISA DATA

NO Data ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Keluarga pasien Kerusakan Kerusakan integritas

mengatakan pasien tidak Mekanisme Jaringan Kulit
bisa bergerak di bagian Sekunder Akibat
badan sebelah kiri Tekanan Dan
Gesekan

DO : klien nampak lemah

dan tidak dapat bergerak
sama sekali, kecuali dibantu
keluarga dan perawat.
- Terdapat kemerahan serta
kulit mengelupas pada
bagian belakang pasien.
- Terdapat luka dekubitus di
bagian area bokong dengan
kisaran panjang 5-8 cm,
dengan warna coklat ke
merahan,
- Dan terdapat luka
dekubitus di bagian
samping lutut dengan
kisaran panjang 3-4 cm
dengan warna kemerahan,
tidak ada puse, tidak ada
darah, dan luka sudah mulai
membaik.
 - Badan terlihat bengkak
- Banyak bekas luka infus
di bagian kedua tangan dan
kedua kaki
TTV :
TD :148/105
N : 90x/menit
R : 25
Spo2 :100
S : 39,3 °C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kerusakan Integritas Kulit b/d Kerusakan Mekanisme Jaringan Sekunder Akibat
Tekanan Dan Gesekan

IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)

NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN (NURSING CARE (NURSING
PLANNING) INTERVENTION
CLASIFICATION)
Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Catat karakteristik
Kulit b/d Kerusakan keperawatan 2x 24 jam luka tekan, setiap
Mekanisme Jaringan diharapkan kerusakan hari, meliputi uk,
Sekunder Akibat integritas kulit membaik panjang x lebar dan
Tekanan Dan dengan kriteria hasil : dalam, lokasi
Gesekan INDIKATOR IR ER eksudat
1. Kerusakan 2 3 granulasi/jaringan
jaringan nekrotik
2. Luka lesi 3 4 2. Monitor warna,
berkurang suhu,oedem,
3. Kemeraha 2 3 kelembapan dan
m kondisi area sekitar
berkurang. luka ataupun, kulit
4. Luka 3 4 yang memerah dan
dekubitus mengelupas
membaik. 3. Monitor tanda dan
gejala infeksi di area
Ket : luka
1. Kerusakan jaringan 4. Pastikan bahwa
ekstrim pasien mendapat
2. Kerusakan jaringan diet tinggi kalori
berat dan tinggi protein
 3. Kerusakan jaringan 5. Monitor TTV pasien
sedang
4. Kerusakan jaringan
ringan
5. Kerusakan jaringan
tidak ada

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Kerusakan Integritas 1. Mencatat S : keluarga klien
Kulit b/d Kerusakan karakteristik luka mengatakan pasien masih
Mekanisme Jaringan tekan, setiap hari, tidak bisa bergerak secara
Sekunder Akibat meliputi uk, mandiri dan hanya bisa jika
Tekanan Dan panjang x lebar dibantu keluarga ataupun
Gesekan dan dalam, lokasi perawat.
eksudat O : pasien nampak lemas,
granulasi/jaringan saat ini pasien hanya bisa
nekrotik tidur
2. Memonitor A:
warna,
suhu,oedem, INDIKATOR IR ER
kelembapan dan 1. Kerusakan 2 3
kondisi area jaringan
sekitar luka 2. Luka lesi 3 4
ataupun, kulit berkurang
yang memerah 3. Kemeraha 2 3
dan mengelupas m
3. Memonitor tanda berkurang.
dan gejala infeksi 4. Luka 3 4
di area luka dekubitus
4. Memaastikan membaik.
bahwa pasien Ket :
mendapat diet 1. Kerusakan jaringan
tinggi kalori dan ekstrim
tinggi protein 2. Kerusakan jaringan
5. Memonitor TTV berat
pasien 3. Kerusakan jaringan
sedang
4. Kerusakan jaringan
ringan
5. Kerusakan jaringan
tidak ada

P : lanjutkan intervensi
VI. Catatan Perkembangan
No Hari,tanggal, Diagnosa implementasi Evaluasi
jam keperawatan
Sabtu, 12 Kerusakan 1. Mencatat S : keluarga klien
Nov 2022, Integritas karakteristik luka mengatakan ibunya masih
20:18 WITA Kulit b/d tekan, setiap hari, sulit bergerak, harus dibantu
Kerusakan meliputi uk, total oleh keluarga dan
Mekanisme panjang x lebar perawat.
Jaringan dan dalam, lokasi O : Klien nampak lemes
Sekunder eksudat TTV
Akibat granulasi/jaringan TD : 137/88 Mmhg
Tekanan Dan nekrotik N : 85x/menit
Gesekan 2. Memonitor R : 28x/menit
warna, Spo2 : 98
suhu,oedem, S :38,3
kelembapan dan A :
kondisi area
sekitar luka INDIKATOR I ER
ataupun, kulit R
yang memerah 1. Kerusakan 2 3
dan mengelupas jaringan
3. Memonitor tanda 2. Luka lesi 3 4
dan gejala infeksi berkurang
di area luka 3. Kemeraham 2 3
4. Memaastikan berkurang.
bahwa pasien 4. Luka
mendapat diet dekubitus 3 4
tinggi kalori dan membaik.
tinggi protein
5. Memonitor TTV
pasien Ket :
1. Kerusakan jaringan
ekstrim
2. Kerusakan jaringan
berat
3. Kerusakan jaringan
sedang
4. Kerusakan jaringan
ringan
5. Kerusakan jaringan
tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
2-3