FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

I. Pengkajian

A. Identitas klien

Nama : Ny. E

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

No. Medrek : 458095

Tgl masuk : 25 Juli 2022

Tgl pengkajian : 25 Juli 2022

Diagnosa medis : Susp DHF

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. N

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Mulyasari 03/07 Pataruman, Banjar

B. Riwayat penyakit

Keluhan utama : Pasien mengatakan demam sudah 4 hari

 Riwayat penyakit sekarang : Pasien pada tanggal 25 Juli 2022 di bawa ke BLUD RSU
Kota Banjar karna demam sudah 4 hari disertai badan lemas kemudian pasien dibawa ke
IGD. Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan didapatkan Suhu tubuh 38,2 C

Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah menderita batuk, pilek dan demam tetapi
tidak pernah dirawat di RS

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun kronis.

C. Riwayat activity daily living

No. Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB 65/170 63/170
b. Diet
c. Kemampuan
● Mengunyah Dapat Dapat
Dapat Dapat
● Menelan
● Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
3x sehari 2x sehari
e. Porsi makan ½ mangkok ¼ mangkok
f. Makan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alergi
g. Makanan yang Coklat & susu Bubur
disukai
h. Cairan
a. Intake
● Ora
l Jenis
Jumlah....cc/hari Air mineral Air mineral
Bantuan total/sebagian 1200 ml 600 ml
● Interven
a Jenis
Jumlah....cc/hari
b. Outpu Natrium klorida 0,8%
t Jenis 20 tpm
Jumlah.....cc/hari

Eliminasi
a. BAB
● Frekuensi
● Konsistensi
2x sehari 1x sehari
● Warna
Lembek Lembek
● Keluhan
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
● Bantuan total/sebagian
b. BAK
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna 7x perhari
● Keluhan Cair
Bening kekuningan
● Bantuan total/sebagian

Terpasang kateter
Istirahat tidur
urin
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
8 jam 8jam

Personal hygiene
 a. Mandi
● Frekuensi 2x sehari 1x sehari
● Bantuan total/sebagian Bantuan sebagian
● Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut
1x sehari
d. Gunting kuku
1x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

Aktivitas
a. Mobilisasi fisik 1x sehari
b. Play raga
c. Rekreasi

D. Data psikologis

Tampak gelisah, tampak lemas

E. Data sosial

Ekspresi wajah gelisah, kemampuan bicara baik

F. Data spiritual

Agama islam

G. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Sedang

T : 110/80 mmHg

P : 85 x/m

R : 18 x/m

S : 38 C

Kesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5

2. Sistem panca indra

Kulit : Kulit bersih, akral hangat, turgor kulit kembali dalam <3 detik, kulit
lembab, tidak ada oedema
 Kepala : Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran rambut merata berwarna hitam, rambut
tidak mudah patah, tidak bercabang, dan tidak ada kelainan

Mata : Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih kanan dan kiri.
Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Kelopak mata atau palpebral tidak
ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor kanan
dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah,
lubang hidung bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada
pembengkakan dan tidak ada polip

Mulut : Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak
simetris ditengah

Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada
serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik

3. Sistem kardiovaskuler

Pada pemeriksaan inspeksi CRT < 2 detik tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan
palpasi iktus kordis teraba hangat.

Perkusi batas jantung : basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea,
para sterna sinistra, tidak melebar, pinggang jantung berada di ICS III dari linea
para sterna kiri, tidak melebar, apeks jantung berada di ICS V dari linea
midclavikula sinistra, tidak melebar.

Pemeriksaan auskultasi :

- Bunyi jantung I saat auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular,

- Bunyi jantung II : saat auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular,

Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada kelainan.

4. Sistem pernafasan

Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret.

Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan
cuping hidung, otot bantu pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru anterior
dan posterior dada normal, perkusi sonor.

Auskultasi suara nafas vesikuler

 5. Sistem pencernaan

Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/ masa tidak ada pada perut,
tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi.

Auskultasi : peristaltic 20x/menit

Palpasi : tegang, tidak ada nyeri tekan, mass, Hepar Lien tidak ada kelainan

Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.

6. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7. Sistem integument dan imunitas

Warna kulit sawo matang, akral hangat, tidak ada luka dan benjolan.

8. Sistem genitourinaria

Bentuk alat kelamin normal, uretra normal, alat kelamin bersih, frekuensi
berkemih ± 4x/hari, warna kuning jernih, bau khas urin, produksi urin ±
800cc/hari, tempat yang digunakan yaitu kamar mandi, tidak ada alat bantu, dan
tidak ada masalah eliminasi urin.

9. Sistem persyarafan

Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada kelainan tulang
belakang, terdapat scar BCG, pemeriksaan Rumple Leed test + terdapat ptekie
jumlah >20, kulit kemerahan, turgor kulit baik.

Kekuatan otot :

55

55

H. Data penunjang

No. Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai Normal & Satuan Hasil

1. Laboratorium :
Tanggal : 25/07/2022
Leukosit 2.100/mm3 5.000/mm-11.000/mm
Hemoglobin 13.5 g/dl 11.8-15.0
Hematocrit 42.1% 35.0%-45.0%
 Trombosit 52.000/mm3 150.000 mm3 - 450.000 mm3
Tanggal : 26/07/2022
Leukosit 2.800/mm3 5.000/mm-11.000/mm
Hemoglobin 14,4 g/dl 11.8-15.0
Hematocrit 43.4% 35.0%-45.0%
Trombosit 28.000/mm3 150.000 mm3 - 450.000 mm3
Tanggal : 27/07/2022
Leukosit 5.200/mm3 5.000/mm-11.000/mm
Hemoglobin 11,9 g/dl 11.8-15.0
Hematocrit 36.6% 35.0%-45.0%
Trombosit 49.000/mm3 150.000 mm3 - 450.000 mm3
Tanggal : 28/07/2022
Leukosit 5.500/mm3 5.000/mm-11.000/mm
Hemoglobin 11,9 g/dl 11.8-15.0
Hematocrit 35.7% 35.0%-45.0%
Trombosit 86.000/mm3 150.000 mm3 - 450.000 mm3

Terapi :

PCT (PO) 3 x 250 mg

Sampicilin (IV) 3 x 500 mg

RL (IVFD) 20 tpm

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS: Hipertermi Proses infeksi virus
• Pasien mengatakan demam sudah 4 hari dengue

DO :
• Kesadaran : Compos mentis
(GCS:E4M6V5)
• TD :110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 18 x/menit
T :38,2 C
• Akral teraba hangat
2. DS : Hipovolemia Peningkatan
• Pasien mengatakan minum kurang, permeabilitas kapiler
hanya mengabiskan kurang lebih 600 ml
 DO :
• Kesadaran compos mentis
• Hematocrit : 36.6 %
• Mukosa bibir kering
• Turgor kulit elastis
3. DS : Perdarahan Gangguan koagulasi
• Pasien mengatakan adanya bitnik ditandai dengan
merah di kedua tangan pasien trombositopeni

DO :
• Leukosit : 5.200/mm3
• Hemoglobin : 11.9 g/dl
• Hematocrit : 36.6 %
• Trombosit : 49.000/mm3

II. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue
2. Hipovolemia b.d peningkatan permeabilitas kapiler
3. Perdarahan b.d koagulasi ditandai dengan trombositopeni

III. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

.
1. Hipertermi Termoregulasi Setelah Pengobatan demam
berhubungan dilakukan tindakan - Monitor suhu
dengan proses keperawatan 3 x 24 jam sesering mungkin
penyakit ditandai diharapkan suhu tubuh - Berikan anti
dengan suhu pasien dalam rentang piretik
tubuh diatas normal dengan kriteria - Kompres pada
normal, kulit hasil : lipatan paha dan
merah, takikardi 1. Suhu tubuh dalam aksila
kulit terasa hangat rentang normal - Kolaborasikan
2. Nadi dan RR dalam dalam pemberian
rentang normal cairan intravena
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
2. Hipovolemia Setelah dilakukan - Monitor keadaan
berhubungan tindakan keperawatan umum anak
dengan selama 2x24 jam - Observasi dan
peningkatan diharapkan Kebutuhan mencatat intake
permeabilitas cairan terpenuhi dengan dan output cairan
kapiler kriteria hasil : - Berikan minum
1. Anak mendapatkan yang adekuat
 cairan yang cukup sesuai dengan
2. Menunjukkan tanda- kebutuhan tubuh
tanda hidrasi yang - Kolaborasi
adekuat pemberian terapi
3. Tanda – tanda vital cairan intravena
dan turgor kulit yang
normal
4. Membrane mukosa
lembab

3. Perdarahan Kehilangan darah Tindakan pencegahan

berhubungan Setelah dilakukan pendarahan
dengan gangguan tindakan keperawatan - Monitor tanda –
koagulasi ditandai 3x24 jam diharapkan tanda pendarahan
dengan pasien terhindar dari - Catat nilai Hb dan
trombositopeni resiko pendarahan Ht
dengan kriteria hasil : - Monitor nilai lab
1. Tidak ada hematuria trombosit
dan hematemesis - Anjurkan untuk
2. Kehilangan darah meningkatkan
yang terlihat intake cairan
3. Tekanan darah dalam - Kolaborasikan
batas normal sistol dan pemberian Fresh
diastole Frozen Plasma
4. Hemoglobin dan (FFP)
hematocrit dalam batas
normal

IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

.
1. 25/07/2022 - Monitor suhu sesering - Suhu tubuh 38,5 C
mungkin - Terdapat > dari 20 petekia
- Monitor tanda tanda pada pergelangan tangan
perdarahan pasien
- Monitor tanda dan gejala - Tidak terdapat tanda -tanda
ansietas asites
- Anjurkan untuk melakukan - Pasien mau melakukan
intake cairan anjuran yang diberikan
- Mengkompres pada lipatan oleh perawat
paha dan aksila - Pasien diberikan kompres air
- Kolaborasi pemberian hangat
terapi cairan intravena - (+) IVFD RL 20/tpm
- Memberikan anti piretik - Pasien diberikan PCT tablet
- Catat nilai HB dan HT 280 mg
 - Monitor nilai lab trombosit - Pasien telah diberikan injeksi
- Melakukan pemberian IV sampicilin dengan dosis
fresh frozen plasma (PPF) 500 mg
- HT HB =11,9 g/dl
- HT =36,6%
- Trombosit pasien =
49.000/mm3
- Pasien diberikan 280cc
2. 26/07/2022 - Monitor suhu sesering - Suhu tubuh 38,4 C
mungkin - Pasien mau mendengarkan
- Anjurkan untuk anjuran dari perawat
meningkatkan intake - Tidak terdapat tanda –tanda
cairan ansietas
- Monitor tanda dan gejala - Pasien dikompres air hangat
ansietas - Pasien diberikan RL 20 tpm
- Mengkompres pasien pada - Pasien diberikan PCT tablet
lipatan paha dan aksila 280 mg
- Melakukan pemberian - Pasien telah diberikan injeksi
cairan intravena IV sampicilin dengan dosis
- Memberikan anti piretik 500 mg
- Catat nilai HB dan HT - HB = 11.9G/dl
- Monitor nilai lab trombosit - HT = 35.7%
- Trombosit =86.000/mm3
3. 27/07/2022 - Monitor suhu sesering - Suhu tubuh pasien 370C
mungkin - Pasien diberikan RL 20 tpm
- Melakukan pemberian - Tidak terdapat tanda tanda
cairan intravena ansietas
- Monitor tanda dan gejala - HB = 13.3
ansietas - HT = 36%
- Catat nilai HB dan HT - Trombosit=110.000/mm3
- Monitor nilai lab trombosit

V. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

.
1. Hipertermi S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam
berhubungan dengan O:
proses penyakit - Akral teraba hangat
ditandai dengan suhu - suhu tubuh 38,5 C
tubuh diatas normal, A : Masalah belum teratasi
kulit merah, takikardi P : Lanjutkan intervensi
kulit terasa hangat
2. Hipovolemia S : Ibu pasien mengatakan pasien malas minum,
berhubungan dengan sehari kurang lebih hanya 1000cc
 peningkatan O:
permeabilitas kapiler - Membrane mukosa kering
- (+) IVFD RL 20/tpm
- Input : 2811, Output : 2800
Balance cairan : +11
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Perdarahan S : Orang tua pasien mengatakan anaknya demam
berhubungan dengan sudah 7 hari
gangguan koagulasi O :
ditandai dengan - Trombosit 45.000/mm3
trombositopeni - HB =11,9g/dl
- HT =36,6%
- Terdapat > dari 20 petekie pada pergelangan
tangan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi