ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN NY. K .

DENGAN
RHABDOMYOSARCOMA PROXIMAL TIBIA DI RUANG OTRHOPEDI
RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :NY. K
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 39 Tahun
Suku : jawa
Alamat : sei danau
Agama : Islam
Pendidikan : sd
Pekerjaan : buruh pasar
Status Perkawinan : belum menikah
No. Medical Record : 1402xxxx
Tanggal masuk : 12 Januari 2019, Pukul 14.00 wita
Tanggal pengkajian :14 Januari 2019, Pukul 18.15 wita
Diagnosa Medis : Rhabdomiosarkoma proximal tibia
B. Identitas PenanggungJawab
Nama :Ny. S
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : sd
Pekerjaan : buruh
Hubungan dengan klien : saudara
Alamat : satui timur

C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan Utama
 Klien mengeluh kaki ada benjolan semakin lama semakin membesar, nyeri post op
kaki kanan
MK : cemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS klien mengatakan kaki ada benjolan semakin hari semakin
membesar dan khawatir kondisi kakinya akan memburuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu kakinya tertimpa kayu dan luka lecet ringan
sembuh dalam 3 hari,kemudian muncul benjolan pada kaki tersebut dan semakin
lama semakin membesar,tidak ada nyeri tekan,mengganggu aktivitas berat terasa
penat. Aktivitas ringan tidak mengganggu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki penyakit seperti yang di
derita pasien.
5. Genogram

ket : : klien
: laki- laki
: perempuan

Riwayat Akativitas Sehari-Hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 60/158 kg 60/158 kg
b. Diet Nasi nasi
c. Kemampuan
Baik Baik
 Mengunyah
  Menelan Baik Baik
 Bantuan total / sebagian Mandiri Mandiri

3x Sehari 3x Sehari
c. Frekuensi
1 porsi Habis 1 Porsi
d. Porsi makan Tidak Ada Tidak Ada
e. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alaergi
f. Makanan yang di suka
2 Cairan
a. Intake
 Oral Air Putih, Air Putih,
2000-3000 500 cc/Hari
 Jumlah cc/hari
cc/Hari
b. Output
 Oral Tidak Ada INF IV :RL 20
 Jumlah cc/hari Tidak Ada tpm
Tidak Ada
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x/Hari Belum ada bab
Lembek selama sehari
 Konsistensi
Coklat setelah post op
 Warna Tidak Ada
 Keluhan Mandiri Tidak Ada
 Bantuan total/sebagian -
b. BAK
8-10x/Hari
 Frekuensi
kuning Terpasang
 Warna Tidak Ada kateter
 Keluhan kunig
 Bantuan total/sebagian Mandiri Tidak Ada

Bantuan total
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 20.00 Wita 21.00
b. Lama tidur 7-8 Jam/Hari 7-8 Jam/Hari
c. Kesulitan memulai tidur Tidak Tidak
Tidak ada
d. Ganguan tidur Tidak ada
Ngobrol dengan
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv saudara
5 Personal hygiene
a. Mandi frekuensi 2x/Hari 1-2x/Hari
bantuan total/sebagian) Mandiri Mandiri
b. Gosok gigi (frekuensi) 1-2x sehari 1-2x sehari
c. Gunting kuku 1x minggu 1x seminggu
3x/Hari 1-2x/Hari
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari)
6 Aktivitas
Secara Mandiri Hanya di tempat
 a. Mobilitas fisik Jalan ke teras tidur
b. Olahraga rumah pagi hari Tidak ada
c. Rekreasi Tidak Ada Tidak Ada
Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

D. Data Psikologis

Klien tidak merasa cemas dengan kondisi kesehatanya yang mengalami perubahan.

Klien mengatakan ingin cepat pulang , agar bisa beraktivitas seperti biasanya.

E. Data Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga baik . sanak saudara pasien yang menjenguk ke RS.

F. Data Spiritual

Keinginan pasien untuk sembuh ada, namun tampak seperti biasa saja menanggapi

penyakitnya.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Pasien

Klien terlihat lemah

2. Tanda Vital Pasien

a. Temperature (Suhu ) : 33,8o C

 b. Pulse ( Nadi) : 87 x/menit

c. Respiratory ( Pernapasan ) : 19 x/menit

d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 110/80 mmHg

e. SpO2 : 98% tidak terpasang oksigen

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Composmentis

b. Kualitatif : GCS 15

Eye (Respon Membuka Mata) :4

Verbal (Respon Verbal) :5

Motorik (Respon Motorik ) :6

4. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

Tidak ada lesi, bentuk simetris, bentuk napas normal Spo2 98% tidak terpasang
bantuan nafas, tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan 20x/menit,
kedalaman pernapasan normal, ekspansi dada normal, klien menggunakan otot-otot
pernafasan dan tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari klien.
b. Palpasi

Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan kiri sama

c. Perkusi

Bunyi resonan

d. Auskultasi

Bunyi napas vesikuler

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi
 Bentuk kiri dan kanan simetris, klian tidak berkeringan dan tidak ada clubbing

finger. Ictus cordis tidak terlihat dan dan PMI teraba pada ics midclavikula 5

b. Palpasi

Apek jantung normal, nadi 87x/menit, CRT : 1 detik

c. Perkusi

Tidak Melebar Nomal

d. Auskultasi

Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler

6. Sistem Persyarafan

Tingkat kecasadaran Composmentis GCS 15, Fungsi persyarafan baik, koordinasi

gerakan mata dan pupil mata baik, postur tubuk tidak ada skiosis, lordosis, kifosis,

skoliosis, kemampuan bergerak baik, tidak ada kelumpuhan ditandai klien mampu

menggerakkan kaki di tempat tidur

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau bawang dan minyak

angin.

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan Klien, Visus 6/6

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil, gerakan otot

mata)

Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

 Klien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada gangguan

di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks

kornea dan refleks kedip)

Klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat memejamkan mata.

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata Klien ke lateral baik.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )

Klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup kelopak

mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan gula dengan garam.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

Klien dapat mendengar dengn baik ketika salah satu telingany6a ditutup, klien

dapat berjalan.

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Klien masih mampu menelan ludah/air

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius baik dan sternocleidomastoideus klien baik

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan

menggerakan dari sisi ke sisi.

7. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi
 Tidak ada asites, gerakan andomen normal saat inspirasidan ekspirasi kondisi
kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyri tekan

c. Perkusi
Terdengar pekak kuadran kanan dan kiri
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
8. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi ada pembatasan gerak pada dextra ekstremitas bawah klien, luka post

op. Ada nyeri. Terlihat lemah

P: nyeri saat aktivitas

Q: nyeri seperti tersayat

R: kaki kanan bawah

S:skala nyeri 3 (0-!0)

T : nyeri hilang timbul

Terpasang drain, tidak ada varises pada tubuh klien, tidak ada tanda-tanda

infeksi, kelamahan pada ekstremitas kanan bawah

Skala Otot

5555 5555
5555 2222

Ket :

0. Paralisis Total

1. Tidak ada gerak

2. Tidak dapat melawan gravitasi
3. Gerak normal melawan gravitasi
4. Gerak normal sedikit tahanan
 5. Kekuatan otot penuh
b. Palpasi

nyeri tekan pada ekstermitas kanan bawah

9. Sistem Integumen

a. Inspeksi

Warna kulit klien tidak ikterik, tidak ada sianosis, tidak ada odem, anggota

tubuh klien lengkap, luka post op pada ektremitas bawah proximal tibia

b. Palpasi

kulit klien lembab

10. Sistem Endokrin

a. Inspeksi

Rambut tidak rontok, penyebaran rambut merata

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

c. perkusi

tidak ada nyeri tekan.

11. Sistem Genitourinaria

a. Inspeksi

Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

12. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

MCHC 31.5%

2. Rontgen
 2. Therapy

a. Cefotaxim 2x 1 amp/hari IV
b. ketorolac 3x1 amp/hari IV
c. Ranitidine 3x1 amp/hari IV

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Agen injuri fisik Nyeri
Klien mengatakan nyeri,
seperti disayat-sayat,nyeri
hilang timbul
Do :
1. Klien terlihat lemah
2. Klien hanya bisa duduk
berbaring ditempat tidur
TTV :
a. T : 36,20C
b. N : 87x/mnt
c. R : 20x/mnt
d. TD : 110/80 mmHg
e. SpO2 : 95%

2 Ds: Nyeri Hambatan

Klien mengatakan tidak bisa mobilisasi
menggerakkan kaki, kaki
terasa lemah dan nyeri
Do :
1. Skala otot
5555 5555
5555 2222

2. Tampak luka post op

3. tingkat mobilitas
memerlukan bantuan
orang lain, mengawasi
dan mengajari.
4. terpasang DC
5. terpasang drain
III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik

2. Hambatan mobilisasi berhubungan dengan nyeri

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 2x7 1. lakukan pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan pengurangan atau komprehensif yang meliputi
lokasi,karakteristik, onset/durasi,
injuri fisik reduksi nyeri sampai pada
frekuensi, kualitas,intensitas atau
tingkat kenyamanan yang dapat beratnya nyeri dan faktor pencetus
diterima oleh pasien 2. ajarkan teknik nonfarmakologi
Kriteria Hasi seperti teknik relaksasi dan terapi
Indikator IR ER musik.
1. melaporkan 3 5 3. dukung istirahat dan tidur yang
adanya nyeri adekuat untuk membantu
menrunkan nyeri.
2. frekuensi nyeri 3 5 4. kolaborasi pemberian analgeti
5. evaluasi keluhan nyeri
3. pernyataan 3 5 /ketidaknyamanan.
nyeri

Ket :
1. Tidak Mandiri
2. Dibantu Orang Dan Alat
3. Dibantu Orang
4. Dibantu Alat
5. Mandiri Penuh
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan pengkajian mobilitas
mobilisasi keperawatan selama 1x7 jam pasien secara terus menerus
berhubungan diharapkan mencapai mobilitas
dengan nyeri di tempat tidur yang dibuktikan 2. kaji kekuatan otot , dan
oleh pengaturan posisi tubuh mobilitassendi (rentang pergerakan)
dan mendemostrasikan 3. latih rentang pergerakan sendi
mobilitas. aktif dan pasif untuk memperbaiki
Kriteria Hasil kekuatan dan daya tahan otot.
 4. kolaborasi : gunakan ahli terapi
fisik /okupsi sebagai sumber dalam
penyusunan rencana untuk
Indikator IR ER mempertahankan dan meningkatkan
mobilitas di tempat tidur
1.koordinasi 3 5
2. performa
posisi 3 5
tubuh
3.pergerakan
otot dan 3 5
sendi

V. Implementasi Keperawatan

No Dx. Implementasi Evaluasi

NoKeperawatan
Nyeri S :Klien mengatakan nyeri,
berhubungan seperti disayat-sayat,nyeri
dengan agen Manajemen nyeri hilang timbul
injuri fisik 1. melakukan pengkajian nyeri Do :
komprehensif yang meliputi 3. Klien terlihat lemah
lokasi,karakteristik, onset/durasi, 4. Klien hanya bisa duduk dan
frekuensi, kualitas,intensitas atau berbaring ditempat tidur
beratnya nyeri dan faktor pencetus TTV :
2. mengajarkan teknik f. T : 36,20C
nonfarmakologi seperti teknik g. N : 87x/mnt
relaksasi dan terapi musik. h. R : 20x/mnt
3. mendukung istirahat dan tidur i. TD : 110/80 mmHg
yang adekuat untuk membantu
menrunkan nyeri. SpO2 : 95%
4. kolaborasi pemberian analgeti
5. mengevaluasi keluhan nyeri
/ketidaknyamanan. A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 5
adanya nyeri
2. Frekuensi nyeri 3 5
3. Pernyataan nyeri
3 5

P : Lanjutkan Intervensi
2 Hambatan 1. melakukan pengkajian mobilitas
mobilitas pasien secara terus menerus S :Klien mengatakan tidak bisa
berhubungan menggerakkan kaki, kaki terasa
 dengan nyeri 2.meng kaji kekuatan otot , dan lemah dan nyeri
mobilitassendi (rentang O :
pergerakan) 1. Skala otot
5555 5555
3.melatih rentang pergerakan sendi 5555 2222
aktif dan pasif untuk memperbaiki
2. Tampak luka post op
kekuatan dan daya tahan otot.
3. tingkat mobilitas memerlukan
4. kolaborasi mengg gunakan ahli bantuan orang lain, mengawasi
terapi fisik /okupsi sebagai sumber dan mengajari.
dalam penyusunan rencana untuk 4. terpasang dc
mempertahankan dan 5. terpasang drain
meningkatkan mobilitas di tempat
tidur.

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1.koordinasi 3 5
2.performa posisi
tubuh 3 5
3.pergerakan otot 3 5
dan sendi

P:
Lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan

No Hari/ Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl/ Keperawata
Jam n
1 ,15- Nyeri S :Klien mengatakan nyeri,
01- berhubunga Manajemen nyeri seperti disayat-sayat,nyeri hilang
2019 n dengan 1. melakukan timbul
09.00 agen injuri pengkajian nyeri Do :
fisik komprehensif yang 5. Klien terlihat lemah
meliputi 6. Klien hanya bisa duduk dan
lokasi,karakteristik, berbaring ditempat tidur
onset/durasi, TTV :
frekuensi, j. T : 36,20C
kualitas,intensitas k. N : 87x/mnt
atau beratnya nyeri l. R : 20x/mnt
dan faktor pencetus m. TD : 110/80 mmHg
 2. mengajarkan SpO2 : 95%
teknik
nonfarmakologi
seperti teknik A : Masalah belum teratasi
relaksasi dan terapi Indikator I E
musik. R R
3. mendukung 4. Melaporkan 3 5
istirahat dan tidur adanya nyeri
yang adekuat untuk 5. Frekuensi 3 5
membantu
nyeri
menrunkan nyeri. 3 5
4. kolaborasi 6. Pernyataan
pemberian analgeti nyeri
5. mengevaluasi
keluhan nyeri
/ketidaknyamanan P : Lanjutkan Intervensi
2 09.00 Hambatan 1. melakukan S :Klien mengatakan tidak bisa
mobilisasi pengkajian mobilitas menggerakkan kaki, kaki terasa
brhubungan pasien secara terus lemah dan nyeri
dengan O :
menerus
nyeri 1. Skala otot
2.meng kaji kekuatan 5555 5555
5555 2222
otot , dan
mobilitassendi 2. Tampak luka post op
(rentang pergerakan) 3. tingkat mobilitas memerlukan
bantuan orang lain, mengawasi
3.melatih rentang dan mengajari.
pergerakan sendi 4. tepasang dc
aktif dan pasif untuk 5.terpasang drain
memperbaiki A:
kekuatan dan daya Masalah teratasi sebagian
tahan otot. Indikator IR ER
1.koordinasi 3 5
4. kolaborasi 2.performa posisi
mengg gunakan tubuh 3 5
ahli terapi fisik 3.pergerakan otot 3 5
/okupsi sebagai
dan sendi
sumber dalam
penyusunan
rencana untuk
mempertahankan
dan meningkatkan P :
mobilitas di tempat Lanjutkan intervensi
tidur.

Nyeri Manajemen nyeri S :Klien mengatakan nyeri,

berhubunga 1. melakukan seperti disayat-sayat,nyeri hilang
n dengan pengkajian nyeri timbul
agen injuri komprehensif yang Do :
fisik meliputi 7. Klien terlihat lemah
lokasi,karakteristik, 8. Klien hanya bisa duduk dan
onset/durasi, berbaring ditempat tidur
frekuensi, TTV :
kualitas,intensitas n. T : 36,20C
atau beratnya nyeri o. N : 87x/mnt
dan faktor pencetus p. R : 20x/mnt
2. mengajarkan q. TD : 110/80 mmHg
teknik
nonfarmakologi SpO2 : 95%
seperti teknik
relaksasi dan terapi
musik. A : Masalah belum teratasi
3. mendukung Indikator I E
istirahat dan tidur R R
yang adekuat untuk 7. Melaporkan 3 5
membantu adanya nyeri
menrunkan nyeri. 8. Frekuensi 4 5
4. kolaborasi nyeri
pemberian analgeti 4 5
9. Pernyataan
5. mengevaluasi
nyeri
keluhan nyeri
/ketidaknyamanan
P : Lanjutkan Intervensi