R DENGAN POST
STROKE DI RUANG EDELWAIS RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
PUCANG GADING
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Gerontik
Pembimbing Akademik : Ns. Rita Hadi Widyastuti, M.Kep., Sp. Kep
Pembimbing Klinik : Anggardewi S.H
Disusun oleh:
Novicka Dety Aritantia (22020114120008)
Siska Elvina Br. Purba (22020114120005)
Dwi Ratnawati (22020114120032)
Anggita Junayah (22020114140091)
DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Dengan ini penulis yang beranggotakan:
Novicka Dety Aritantia (22020114120008)
Siska Elvina Br. Purba (22020114120005)
Anggita Junayah (22020114140091)
Dwi Ratnawati (22020114120032)
menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa penulisan makalah yang berjudul “Laporan Asuhan
Keperawatan Gerontik pada Tn. R dengan Post Stroke di Ruang Edelwais Rumah Pelayanan
Sosial Lanjut Usia Pucang Gading” bebas dari plagiarisme, merupakan hasil karya sendiri yang
isinya sesuai dengan kondisi lansia, dan tidak menjiplak karya orang lain.
Apabila di kemudian hari ditemukan sebagian atau seluruh bagian dari makalah terdapat
indikasi plagiarisme, penulis bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Akademik
UNDIP.
Semarang, 26 Oktober 2017
Yang Menyatakan
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan
terjadi pada semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses
berangsur-angsur dan berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual
(Nugroho, 2015). Upaya pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada
tingginya angka harapan hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut
usia meningkat (Suardiman, 2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah
dalam berbagai aspek. Salah satunya adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi
penurunan struktur dan fungsi organ tubuh sehingga lansia lebih rentan terhadap berbagai
penyakit baik degeneratif maupun infeksi (Darmojo dan Martono, 2010). Proporsi
penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah stroke (Riset Kesehatan Dasar,
2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke
atas. Stroke terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan
yang pemanen pada anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat
mortalitas yang tinggi sebagai penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di
dunia setelah penyakit jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian
stroke pertama kali adalah 18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke berulang.
Data Internasional Classification of Disease yang diambil dari National Vital Statistics
Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke
adalah 41,4% dari 100.000 penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7
per 1000 penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per
1000 penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di
Sulawesi Utara (10,8 per 1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000
penduduk), Bangka Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk).
Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat
di Sulawesi Selatan (17,9 per 1000 penduduk), DI Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk),
Sulawesi Tengah (16,6 per 1000 penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000
penduduk. Kasus stroke di provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu
penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau
kelumpuhan pada ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan
menyebabkan munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko
jatuh. Selain itu lansia juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau
sub kortikal yang dapat mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia
post stroke. Kesepian juga dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan
social karena merasa ditinggalkan oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan
ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di sekitarnya.
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit stroke
sebagai makalah ilmiah, agar penulis lebih memahami bagaimana proses keperawatan
yang dilakukan pada klien dengan penyakit stroke.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien post stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko jatuh.
b. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan mobilitas
fisik.
c. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan pola tidur.
d. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko kesepian.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia
A Price, 2006)
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
straumatik (Arif Mansjoer, 2009). Sedangkan stroke non hemoragik merupakan proses
terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. PATHWAY STROKE NON HEMORAGIK
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Faktor yang dapat dimodifikasi:
Umur Hipertensi
Ras Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin Diabetes Millitus
Genetik Riwayat penyakit jantung
Gaya hidup (obesitas, diet, stress)
Gangguan premotor area Gangguan brocha’s Gangguan gustatory Gangguan visual area
motorspeech area area
6. Intervensi
Intervensi yang dapat diberikan pada untuk mengatasi atau mengurangi risiko
jatuh pada lansia adalah aktivitas fisik. Aktifitas fisik yang dapat dilakukan antara
lain bejalan, senam, renang dan melakukan hobby lainnya. Hal tersebut sesuai dengan
jurnal berjudul “Aktifitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Resiko Jatuh pada
Lansia”. Penelitian tersebut menunjukkan adanya perbedaan hasil pre dan post
kekuatan otot pada lansia untuk meningkatkan keseimbangan, sehingga insiden resiko
jatuh dapat berkurang dengan dilakukannya aktifitas fisik pada lansia (Supriyono,
2015).
7.
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama lansia : Tn. M
2. Usia : 72 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Banjar
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut
7. Riwayat Pendidikan : SD
8. Riwayat pekerjaan : Pengangguran
9. Status perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh wisma : Ny. I
B. Alasan Berada di Panti :
Mbah M berkata mengatakan “ saya dibawa kesini gara-gara saya sakit stroke mbak,
keluarga saya tidak mampu buat ngobatin saya, tetangga kasian melihat saya sakit dan
terlantar terus saya dibawa kesini mbak”.
C. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Mbah M berkata “ kadang-kadang saya merasa pusing, batuk, pilek dan kadang juga
merasa panas dingin mbak , ya sama itu mbak tensinya tinggi terus, kemarin ditensi
150/110 mmHg“.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Mbah M berkata “ tidak ada keluarga saya yang sakit seperti saya mbak, semuanya
sehat mbak”.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Mbah M berkata “itu tadi mbak tensi saya naik terus dan kemaren waktu ditensi
150/110 mmHg”.
b. Riwayat Vaksinasi
Mbah M berkata “saya tidak ingat mbak”
c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan
Mbah M berkata “itu saya juga tidak tahu mbak tentang itu”
4. Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh)
IMT = BB (kg) : TB (m2)
= 55 kg : 160 cm
= 55 kg : 2.56 m2
= 21.4
IMT Mbah R termasuk dalam kategori normal yaitu 21.4
5. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
a. Masalah pada Mulut
Mbah M berkata “giginya masi banyak mbak, masih bisa mengunyah makanan,
gigi depan udah lepas satu didepan dan 3 yang dibelakang mbak”. Mbah M
terlihat giginya menguning kehitam-hitaman tidak ada stomatitis pada mulut
klien, saat dilakukan pengkajian tidak tercium bau muulut.
b. Perubahan Berat Badan
Mbah M berkata “saya tidak tahu mbak, soalnya saya jarang timbang berat
badan, terakhir nimbang itu berat badannya 55 kg mbak, tapi lupa itu kapan”.
c. Masalah Nutrisi
Mbah M berkata “tiap makan, nasi saya selalu habis mbak, tidak ada sisa,
ditambah biasanya buah pisang mbak, saya makan sehari 3x, minumnya air putih
biasanya habis banyak mbak”.
6. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini
Mbah M berkata “karena stroke ini mbak, tangan kanan dan kaki kiri saya tidak bisa
digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah
lumayan”
7. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini
Mbah M berkata “ saya setiap hari minum obat yang buat menurunkan darah tinggi,
itu loh mbak obatnya didekat tv”. Saat pengkajian terlihat obat yang diminum Mbah
M adalah obat amlodipine.
8. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Ke kamar kecil √
4 Berpindah √
5 Kontinensia √
6 Makan √
Hasil:
Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
9. Status Mobilisasi
a. Tes Keseimbangan
No. Instruksi Reaksi Pasien Skor
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan Aman 1
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu 2
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1
b. Tes Berjalan
Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan Instruksi Tanpa ragu 1
2 Panjang dan tinggi
langkah
Ayunan kaki kanan Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi
langkah
Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang 0
menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kiri menyentuh lantai 0
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
jalur ( estimasi jarak Deviasi moderat/ berjalan dengan alat 1
antar kaki seukuran bantu
tubuh ) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
6 Trunk Badan Badan Instabil dan berjalan dengan 0
alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1
menekuk/tanan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi Berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
SKOR BERJALAN/GAIT : 5
TOTAL NILAI : SKOR KESEIMBANGAN + SKOR BERJALAN :
5+5 = 10
Interpretasi:
Pada keseimbangan total score ada 5 dan pada score berjalan total 5. Sehingga
total nilai adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi
k. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Mobilisasi
Mbah M bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan berjalan pelan-
pelan dan tertatih.
b. Berpakaian
Mbah M kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum
bisa digerakkan.
c. Makan dan Minum
Mbah M bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak
berantakan.
d. Toileting
Mbah M dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak kesusahan.
e. Personal Hygiene
Mbah M dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas
membutuhkan bantuan.
f. Mandi
Mbah M masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat memakai
sabun.
D. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif (short portable mental state quesonnare)
No. Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini? X
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda? X
4a. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Apan anda dilahirkan?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurangi anka 20 dengan angka 3 berturut-turut 3
kebawah atau menurun
TOTAL 8
Baik
Interpretasi : Jumlah skor UCLA pada klien didapatkan hasil yaitu 47, hal tersebut dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami kesepian rendah.
8. Keadaan Emosi
a. Anxietas
Mbah M. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang seperti ini,
saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin parah”.
b. Perubahan perilaku
Mbah M. berkata “Saya dari dulu ya gini-gini aja, ndak ada yang berubah
mbak.”
c. Mood
Mbah M berkata “Kalau lagi rame gini ya seneng, tapi kalau sepi dan gak ngapa-
ngapain ya sedih juga. Rasanya bosen.”
E. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma
Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia terletak diatas tanah yang luasnya ± 4.400
m2 dengan luas bangunan fisik ± 1800 m 2. Sarana yang dimiliki adalah aula, asrama/
bangsal, poliklinik, dapur, ruang makan dan Musholla serta pemulasaran Jenazah.
2. Keadaan lingkungan didalam wisma
a. Penerangan
Penerangan diwisma cukup baik. Ada beberapa lampu didalam masing-masing
bangsal dan cahaya dari luarpun bisa masuk ruangan melalu jendela.
b. Kebersihan dan Kerapian
Lingkungan sekitar panti bersih dan rapi. Setiap pagi hari masing-masing bansal
dibersihkan seperti di sapu dan di pel. Tempat tidur para lansia juga dibersihkan,
diberi karpet dan diganti sarung bantal jika sudah kotor.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Ruang atau bangsal antara pria dan wanita dipisah. Mereka berada di ruangan
yang berbeda berdasarkan kemampuan lansia yaitu potensial dan tidak potensial.
d. Sirkulasi Udara
Setiap bangsal dilengkapi dengan jendela, pintu, dan ventilasi atau lubang angin.
Dalam satu ruang ada 16 jendela besar dan 16 jendela kecil seperti ventilasi.
Jendela dibuka pada waktu pagi hari dan ditutup pada waktu malam hari. Pintu
ada 2 yaitu pintu utama dan pintu penyekat dengan ruangan lain. Pintu dibuka dan
ditutup sesuai kebutuhan.
e. Keamanan
Lantai ruangan rata, disapu dan dipel setiap pagi. Kadang lantai licin akibat ada
air bercereran atau air kencing lansia yang suka BAK sembarangan. Di dalam
ruangan tidak ada pegangan tetapi di kamar mandi terdapat pegangan. Lansia
dengan risiko jatuh memakai alat bantu.
f. Sumber Air Minum
Air minum yang digunakan adalah air galon isi ulang. Galon yang sudah habis
akan diganti dengan air isi ulang yang baru.
g. Ruang Berkumpul Bersama
Terdapat ruang berkumpul bersama untuk menonton TV dalam satu bangsal
berupa kursi panjang dan TV. Ruangan sedikit berisik karena suara TV yang
lumayan keras.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti yang berada di depan digunakan untuk kegiatan apel dan senam
bersama setiap pagi. Sedangkan halaman tengah panti dibuat taman untuk duduk
bersantai dan halaman lainnya ditanami tanaman dan pohon kecil.
b. Pembuangan Air Limbah
Air limbah di panti dibuang ke saluran pembuangan air berupa selokan yang
terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar panti cukup lancar sehingga tidak
berbau
c. Pembuangan Sampah
Sampah dibuang di tempat sampah atau tong sampah yang sudah disediakan
didepan masing-masing bangsal atau tempat tertentu. Sistem pembuangan sampah
menggunakan sistem pengangkutan oleh lembaga penganggung jawab
pengelolaan sampah. Pengumpulan sampah dilakuakan dengan menyatukan
sampah dari ruangan ke bak sampah utama di belakang panti.
d. Sanitasi
Kondisi sanitasi panti cukup baik. Terdapat tempat pembuangan sampah dan
limbah yang telah disediakan oleh pengurus panti.
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran ruangan di panti kebanyakan berupa bau tidak sedap dari air kencing
lansia.
F. Dimensi Sosial
1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma
Mbah M berkata “saya kenal dengan orang-orang satu kamar saya mbak, saya
biasanya cerita dan ngobrol dengan orang-orang disekitar tempat tidur saya”.
2. Hubungan antar lansia diluar wisma
Mbah M berkata “saya tidak kenal dengan lansia lain selain yang diruangan saya
mbak, hanya sekedar tau saja tidak tau namanya, saya jarang keluar kamar, saya lebih
banyak hanya didalam kamar saja”.
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Mbah M berkata “hubungan dengan keluarga saya masih baik mbak, keluarga
nengokin kesini setiap hari raya”.
4. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma
Mbah M berkata “saya kenal dan lumayan dekat dengan Bu Y sebagai pengasuh saya
mbak”.
5. Kegiatan organisasi social
Mbah M berkata “saya tidak pernah mengikuti organisasi apapun mbak, saya tidak
mengerti tentang semua itu”.
6. Dimensi Tingkahlaku
1. Pola Makan
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan cukup sesuai aturan di dalam panti dan
setiap kali makan klien selalu menghabiskan porsi makanannya, tidak mengalami
kesulitan saat menguyah makanan karena kondisi gigi yang masih utuh. Klien selalu
suka dengan menu makanan yang disediakan.
2. Pola Tidur
Mbah M berkata “saya sering terbangun saat malam hari mbak, saya merasa tidak
tenang dan merasa was-was, tidurnya tidak nyenyak, tiba-tiba kalau malam sering
terbangun terus tidak bisa tidur lagi, kadang bisa tidur lagi mbak dan saya sering
mengantuk dipagi hari”.
Mbah M berkata “saya tidur malam kira-kira ya mulai jam 20.00-04.00 tidur nyenyak
paling sejam sampai dua jamanan saja mbak, setelah itu susah tidur kalau tidur siang
biasanya jam 13.00-14.00”.
Sleep Quality Assessment (PSQI)
5. During the past month, how often have you had Not Less Once or Three or
trouble sleeping because you during than twice a more
the past once a week (2) times a
month week (1) week (3)
(0)
A. Cannot get to sleep within 30 minutes √
B. Wake up in the middle of the night or early √
morning
C. Have to get up to use the bathroom √
D. Cannot breathe comfortably √
3. Pola Eliminasi
Klien BAK ±5-6x/hari dan BAB 1x/hari
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Jika malam hari klien merasa gerah, klien akan mandi.
5. Pelaksanaan Pengobatan
Berdasarkan hasil pengkajian, di panti tersebut terdapat adanya poliklinik untuk
lansia yang mempunyai masalah kesehatannya, maka diberi obat yang sudah
disediakan di panti.
6. Kegiatan Olahraga
Setiap hari klien mengikuti kegiatan olahraga di bangsal yang diadakan oleh pihak
panti
7. Rekreasi
Bentuk rekreasi klien yaitu dengan berbincang dengan lansia yang lain dan menonton
televisi
8. Pengambilan Keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan oleh klien dan pengasuh panti.
7. Dimensi system kesehatan
1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Jika klien kurang enak badan, hanya dipakai untuk istirahat saja. Namun, jika dirasa
sudah tidak kuat klien melaporkan kondisinya pada petugas panti. Mbah M berkata
“Ya kalau sakitnya sedikit saya diem-diem aja, tapi nek gak betah pergi ke poliklinik
minta obat.”
2. System Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia
Mbah M berkata “Di sini ada poliklinik, biasane nek sakit teng mriku minta
obat.”
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
Mbah M berkata “Wah ndak tau kalau itu, banyak di sini mbak.”
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Mbah M berkata “Yo sering jalan-jalan aja biar gak kaku.”
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Mbah M berkata “Ya poliklinik itu yang biasanya saya minta obat kesitu dan
setiap minggu diukur tensi”
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Mbah M berkata “yah rutin, yaa kayak seminggu sekali, kadang juga gak ada”
8. Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil pemeriksaan Masalah
keperawatan yang
muncul
1 Kepala Inspeksi: Tidak ada
Bentuk kepala klien mesochepal,
warna rambut hitam bercampur
putih, penyebaran rambut merata,
kulit rambut bersih, tidak ada lesi
pada kulit kepala.
Palplasi: Tidak ada nyeri tekan atau
benjolan pada kepala klien.
2 Wajah/muka Inspeksi: Tidak ada
Bentuk muka klien normal, tidak
ada benjolan, kulit wajah bersih
dan lembab, tidak ada luka atau
lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
wajah klien.
3 Mata Inspeksi: Tidak ada
Mata kanan dan kiri simetris, bulu
mata sedikit dan pendek, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari
mata, sklera jernih, konjungtiva
non anemis, tidak memakai kaca
mata, terlihat kantung mata.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
4 Telinga Inspeksi: Tidak ada
Telinga klien bersih, bentuk
simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada luaran serum, tidak ada lesi
atau luka, klien masih mampu
mendengar dengan baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
telinga, tidak teraba benjolan.
5 Mulut dan gigi Inspeksi: Tidak ada
Mulut klien bersih, bibir lembab,
simetris antara atas dan bawah, gigi
beberapa sudah tanggal, warna gigi
menguning kehitaman, tidak
terdapat stomatitis, lidah bersih.
6 Leher Inspeksi: Tidak ada
Leher klien bersih, warna kulit
merata, reflek telan baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar
limfe atau tiroid.
7 Dada Inspeksi: Tidak ada
Perkembangan antara dada kanan
dan kiri simetris
Palpasi: Taktil fremitus teraba sama
antara dada kanan dan kiri
Perkusi: Bunyi resonan
Auskultasi: Suara paru vesikuler
8 Jantung Inspeksi: Tidak ada
Tidak nampak pembesaran pada
permukaan jantung
Palpasi: Tidak ada nyeri pada area
jantung, teraba ictus cordis pada
SIC 5 midklavikula sinistra
Perkusi: Terdengar suara pekak
Auskultasi: terdengar bunyi lup dup
secara teratur tanpa adanya bunyi
tambahan
9 Abdomen Inspeksi: Tidak ada
Warna kulit merata, tidak ada lesi
atau luka
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada
area abdomen
Perkusi: bunyi timpani
10 Ekstremitas atas Inspeksi: Warna cokelat, kering, Gangguan mobilitas
tidak terdapat lesi, kuku kotor dan fisik
pecah-pecah.
Kekuatan otot:
5 1
3 2
3 2
II.
RENCANA KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 6490 Pencegahan Jatuh:
(00155) keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adanya faktor-faktor
jam diharapkan klien mampu: diharapkan klien mampu: resiko jatuh
1. Memperlihatkan upaya 1. Mengidentifikasi dan 2. Ajarkan tentang upaya
menghindari jatuh atau mengetahui bahaya pencegahan jatuh
tidak terjadi dengan lingkungan yang dapat Latihan Terapi: Keseimbangan:
2. Klien melakukan latihan meningkatkan kemungkinan 0222 1. Jelaskan kepada pasien tujuan
keseimbangan secara jatuh dan rencana dari latihan
aktif 2. Mampu melaporkan cara keseimbangan
yang tepat dalam 2. Ajarkan latihan terapi:
melindungi diri dari risiko keseimbangan
jatuh 3. Beri apresiasi setiap apa yang
3. Melakukan latihan dilakukan oleh klien
keseimbangan secara 4. Anjurkan melakukan gerakan
mandiri keseimbangan secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk
latihan
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 0224 NIC: Exercise Therapy: Joint
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x24 jam Mobility
berhubungan jam diharapkan terdapat diharapkan tidak terjadi stroke 1. Tentukan batasan dari
dengan gangguan peningkatan derajat Range of berulang dengan kriteria hasil: perpindahan sendi dan
neuromuscular Motion dengan kriteria hasil: 1. TTV dalam rentang dampak dari fungsinya
(00085) 1. Klien bersedia normal 2. Jelaskan kepada pasien tujuan
melakukan terapi 2. Klien patuh dan rencana dari latihan sendi
ROM mengkonsumsi terapi 3. Mengontrol lokasi dan
2. Klien berpartisipasi ketidaknyamanan dari nyeri
aktif dalam selama beraktivitas/berpindah
melakukan terapi 4. Lakukan latihan ROM aktif
ROM atau pasif
3. Klien mau melakukan 5. Jadwalkan latihan ROM aktif
terapi ROM secara atau pasif
terjadwal 6. Berikan semangat ambulasi
jika diperlukan
7. Sediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan
sendi
3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 1850 NIC: Sleep Enchancement
tidur keperawatan selama 3x24 keperawatan selama 3x15 (1850)
berhubungan jam diharapkan kualitas dan menit diharapkan kegelisahan 1. Jelaskan pentingnya tidur
dengan factor kuantitas tidur klien dan sering terbangun dimalam yang adekuat
psikologis meningkat dengan kriteria hari dapat teratasi dengan 2. Fasilitas untuk
(anxietas) hasil : kriteria hasil: mempertahankan aktivitas
(00198) 1. Klien mengatakan 1. Klien merasa nyaman, sebelum tidur (membaca)
tidur klien cukup 6-7 aman dan tenang 3. Ciptakan lingkungan yang
jam 2. Klien merasa lebih baik nyaman
2. Klien mengatakan dari sebelumnya 4. Diskusikan dengan pasien
tidurnya nyenyak dan tentang teknik tidur
3. Tidak terlihat kantung pasien
mata 5. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
Pengurangan Kecemasan
1. kaji untuk tanda verbal dan
5820 non verbal kecemasan
2. Bina hubungan saling
percaya dengan klien
3. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan
4. Dengarkan klien dengan
baik
5. Berikan pujian dengan
tepat
4. Resiko kesepian Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 5270 Spiritual Support
(00054) keperawatan selama 45 menit keperawatan selama 1 x 45 1. Gunakan komunikasi
x 1 pertemuan dalam 3 hari menit, diharapkan klien terapeutik untuk membangun
diharapkan resiko kesepian mampu: hubungan saling percaya dan
pada klien dapat dicegah - Ikut aktif dalam empati
dengan kriteria hasil: melakukan terapi 2. Bantu klien untuk mengingat
Loneliness Severity (1203) pendekatan spiritual pengalaman spiritual pada
- Klien tidak yang telah diajarkan masa lalu
mengutarakan respon - Melakukan kembali 3. Dorong klien untuk berdoa dan
kesepian secara mandiri selalu mengingat Allah SWT
- Klien tidak mengenai terapi Coping Enhancement
menunjukkan respon pendekatan spiritual 5320 1. Identifikasi apa yang dirasakan
kesepian yang diajarkan oleh klien.
- Mengisi kekosongan 2. Apresiasi setiap apa yang
waktu dengan diungkapkan oleh klien.
melakukan terapi 3. Sediakan waktu untuk
pendekatan spiritual mendengar keluhan klien.
- Mengusir rasa kesepian 4. Fasilitasi klien dalam
yang terkadang muncul peningkatan kualitas hidup
dengan melakukan hal dengan memberikan terapi
yang disukai pendekatan spiritual.
5. Evaluasi keberhasilan klien
dalam melakukan setiap
intervensi yang telah
dianjurkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan Umum Khusus
24 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan Mengkaji adanya faktor-faktor S: Mbah R berkata
Oktober (00155) tindakan keperawatan tindakan keperawatan resiko jatuh “karena stroke ini mbak,
2017 selama 3x24 jam selama 3x24 jam tangan kanan dan kaki
diharapkan klien diharapkan klien kiri saya tidak bisa
mampu: mampu: digerakan, dulu saya itu
- Memperlihatkan - Mengidentifikas tidak bisa apa-apa cuma
upaya i dan bisa tiduran, kalau
menghindari mengetahui sekarang sudah
jatuh atau tidak bahaya lumayan”
terjadi dengan lingkungan O : Tangan dan kaki kiri
- Klien yang dapat Mbah R mengalami
melakukan meningkatkan hemiplegia
latihan kemungkinan Menjelaskan kepada pasien S : Mbah R berkata “iya
keseimbangan jatuh tujuan dan rencana dari latihan mbak saya bersedia”
secara aktif - Mampu keseimbangan O : klien terlihat
melaporkan kooperatif dan tersenyum
cara yang tepat
dalam Mengajarkan tentang upaya S : Mbah R berkata
melindungi diri pencegahan jatuh ”hmmm, iya mbak
dari risiko jatuh selama ini saya juga
- Melakukan melakukan seperti yg
latihan mbak bilang, saya kalau
keseimbangan berjalan sering
secara mandiri memegang dinding dan
jalan dengan pelan-
pelang.”
O : klien tampak antusias
dan menganggukkan
kepala ketika diberi
penjelasan
S : mbah R berkata
- Mendiskusikan dengan
“saya biasanya sebelum
pasien dan tentang teknik
tidur nonton tv terlebih
tidur pasien
dahulu mbak”.
S : mbah R berkata
- Menciptakan lingkungan “sebelum tidur saya
yang nyaman biasanya memakai
sarung biar tidak
kedinginan dan di
kerubuti lalat mbak”.
S : Mbah R berkata
- Memberikan terapi “baunya harum sekali
aromaterapi mbak, saya merasa lebih
enakan”.
O : klien terlihat
tersenyum
S : mbah R berkata
“sejak mbaknya ngasih
- Memberikan terapi
wangi-wangi ini tidur
aromaterapi
saya sudah mulai bisa
lama mbak saat malamh
hari, rasanya enak”.
S : mbah R berkata
“saya lebih cepat ngantuk
- memfasilitas untuk
mempertahankan kalau nonton tv mbak”.
aktivitas sebelum tidur
O : klien terlihat
tersenyum
Coping Enhancement
4. Identifikasi apa yang
dirasakan oleh klien.
5. Apresiasi setiap apa
yang diungkapkan
oleh klien.
6. Sediakan waktu untuk
mendengar keluhan
klien.
7. Fasilitasi klien dalam
peningkatan kualitas
hidup dengan
memberikan terapi
pendekatan spiritual.
8. Evaluasi keberhasilan
klien dalam
melakukan setiap
intervensi yang telah
dianjurkan
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Diagnosa Keperawatan Resiko Jatuh
1. Penegakan Diagnosa
Hasil pengkajian pada Mbah R didapatkan hasil bahwa Mbah R mengalami resiko
jatuh yang ditandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kri klien tidak bisa
digerakkan. Dan dari hasil pengkajian didapatkan juga total score keseimbangan
adalah 10 berdasarkan pengkajian score POMA. Keadaan ini menimbulkan bahwa
klien mengalami resiko jatuh tinggi.
2. Intervensi yang dilakukan
Intervensi yang dilakukan pada Mbah R dengan diagnosa resiko jatuh adalah:
a. Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
b. Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
c. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan keseimbangan
d. Ajarkan latihan terapi: keseimbangan
e. Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh klien
f. Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan secara mandiri
g. Jadwalkan kembali untuk latihan
3. Konsep dan teori dengan intervensi
Judul jurnal: Aktifitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Resiko Jatuh Pada
Lansia
Oleh: Eko Supriyono
4. Pembahasan
Menua (menjadi tua) adalah perubahan fungsi fisiologi yang terjadi pada system
neurologis, sensori, dan muskuletal yang dapat menghilangkan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak
mampu bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita
(Supriyono, 2015).
Umumnya pada usia lanjut rentan mengalami resiko jatuh karena
ketidakmampuan untuk menjaga keseimbangan tubuh. Keseimbangan adalah
kemampuan dalam mempertahankan/reaksi yang dilakukan dengan cepat untuk
menjaga kestabilitas pusat tubuh pada saat duduk, berdiri, atau berpindah dari tempat
ke tempat yang lainnya.
Selain itu, berdasarkan hasil pengkajian POMA yang dilakukan pada klien
didapatkan total skor 10, sehingga dapat dikatakan bahwa klien mengalami resiko
jatuh tinggi. Ketika lansia mengalami resiko jatuh tinggi akibat tidak mampu untuk
mempertahankan keseimbangan tubuh maka kita harus memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai untuk menghindari kemungkinan buruk yang dapat terjadi
akibat ketidakmampuan untuk menjaga keseimbangan tubuh yang berlanjut pada
lansia. Untuk menghindari jatuh pada klien maka diberikan sebuah intervensi yaitu
latihan terapi keseimbangan tubuh. Latihan keseimbangan berpengaruh terhadap
mengurangi resiko jatuh pada lansia. Latihan keseimbangan dapat dilakukan jika
telah mengetahui total score keseimbangan tubuh pada klien. Latihan keseimbangan
dapat mengurangi insiden jatuh sebesar 17 persen, oleh karena itu latihan
keseimbangan adalah dengan berdiri dengan satu kaki dan membungkukkan badan
kedepan dapat dilakukan lansia untuk memperbaiki perubahan yang terjadi pada
lansia terutama pada keseimbangan tubuh lansia. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan latihan terapi keseimbangan tubuh selama 3 hari klien mengalami
perubahan pada hari ketiga dengan total skor 12.
5. Grafik
12
11.5
11
10.5
10
9.5
9
Pengkajian Hari I Hari II Hari III
0
Pengkajian Hari I Hari II Hari III
Herliawati; Maryatun, Sri dan Herawati, Desti. (2014). Pengaruh Pendekatan Spiritual Terhadap
Tingkat Kesepian Pada Lanjut Usia Di Panti Sosial Tresna Werdha Warga Tama
Kelurahan Timbangan Kecamatan Indralaya Utara. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, 1 (1)
Yulianti. (2011) Pendekatan Cultural Spiritual dalam Konseling bagi Lansia. Universitas Sunan
Gunung Jati. Bandung.
Supriyono, Eko. (2015). Aktivitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Risiko Jatuh Pada
Lansia. Jurnal olahraga Prestasi. 11 (2) : 91-101.
Sabatin, S N., Kusuma, H E., Tambunan, Lily. (2015). Faktor Eksternal Risiko Jatuh Lansia:
Studi Empiris. Prosiding Temu Ilmiah IPLBI. Hlm 1-6.
Adiyati Sri. 2010. Pengaruh aromaterapi terhadap insomnia pada lansia di pstw unit budi luhur
kasongan bantul Yogyakarta. Jurnal kebidanan, Vol. II, No. 02. Hal : 21-28.
Stanley, M & Bare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (2nd ed.). Jakarta: EGC.
Badan Pusat Statistik. 2014. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: BPS
Depkes. 2016. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI: Situasi Lanjut Usia (Lansia)
di Indonesia. Jakarta Selatan: Kemenkes RI.
Potter, Patricia A. & Perry, Anne G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC
Adamovich, SV, Merians, AS, Boian, R, Lewis, JA, Tremaine, M, Burden, GS, Recce, M, &
Poizner, H. (2005). A Virtual Reality—Based Exercise System for Hand Rehabilitation
PostStroke. Presence. 14 (2), 161-174.
Sanchez, RJ, Liu, J, Rao, S, Shah, P, Smith, R, Rahman, T, Cramer, SC, Bobrow, JE, &
Reinkensmeyer, DJ. (2006). Automating Arm Movement Training Following Severe
Stroke: Functional Exercises With Quantitative Feedback in a Gravity-Reduced
Environment. Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 14 (3), 378-389.
Kun Ika Nur Rahayu. 2015. Pengaruh Pemberian Terapi Range of Motion (ROM) terhadap
Kemampuan Motorik pada Pasien Post Stroke di RSUD Gambiran. 6 (2): 102-107.