LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik KMB II
Dosen Pengampu : Ns. Dwi Mulianda M.Kep
CI : Ns. Noer Rochmat S.Kep

Disusun Oleh :

ANGGRAENI WIDYA PURWASIH

20101440121001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2022
 KONSEP TEORI

A. DEFINISI
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.
Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark
serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015)
Stroke atau cedera serebrovaskuler yaitu kehilangan fungsi otak yang
diakibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare
2013). Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa
detik atau secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam
dengan gejala atau tanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa
saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan
cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya
ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak
(Mutaqin, 2011).
Sroke Non Hemoragik suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi
suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat
anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan
dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua
yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
1. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama thrombosis serebral yang adalah penyebab paling umum dari stroke
(Smeltzer & Bare 2013). Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus
stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya
dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis (Wijaya
& Putri 2013).
2. Emboli serebri
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama
stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung
sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan
penyakit jantung.
3. Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural atau epidural)
di bawah durameter (hemoragi subdural), di ruang sub arachnoid (hemoragik
subarachnoid atau dalam susbstansial otak (Wijaya & Putri 2013).
Adapun Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik yaitu:
a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan
lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari
endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis,
yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium
yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah
dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
b. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama
yang menuju ke otak.
c. Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita.
d. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.
e. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.
Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Wijaya & Putri 2013) :
a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
b. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari
jantung).
 c. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas
35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
d. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang
dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
e. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
f. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan
darah, merokok kretek dan obesitas.

C. PATHOFISIOLOGI
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah
diluar otak yang tersangkut di arteri otak. Saat terbentuknya plak fibrosis
(ateroma) di lokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit
selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan
trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk
trombus.
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa
hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan
pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami
kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen
dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan
natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel
otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan
memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran sel lalu
mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli
akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini
berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan
kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti :
penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese
sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena
tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu
untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis
juga akan menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi
kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan
eliminasi. Karena
 ada penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan
mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan mengalami gangguan
jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu menggerakkan otot-otot untuk
bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi
bahasa dan komunikasi.

D. PATHWAY

Penyakit yang mendasari stroke (alcohol,

hiperkolesteroid, merokok, stress, depresi,

Elastisitas pembuluh darah menurun Kepekatan darah meningkat Pembentukan

gumpalan

Penyumbatan gumpalan
Penurunan darah ke otak darah di otak

Kerusakan jaringan
Kekurangan di otak
oksigen di

Kelemahan pada nervus V,

Kerusakan pusat VII, IX, X
gerakan motoric
dilobus frontalis
Mobilitas menurun Penurunan
kemampuan otot
Resiko gangguan intregitas kulit/ jaringan
Gangguan Defisit perawatan diri
mobilitas Sumber : Soelardjo, 2013.
Tirah baring Artikel
Defirit nutrisi
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran
klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya
refleks tendon.
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h. Disfungsi Kandung Kemih

F. KOMPLIKASI
Menurut (Smeltzer & Bare 2013) komplikasi stroke meliputi
a. Hipoksia
b. Penurunan aliran darah serebral
c. Embolisme serebral
d. Dekubitus

G. DATA PENUNJANG
1. Agriografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti CVA
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada CVA perdarahan
akan ditemukan adanya aneurisma.
2. Elektro encefalography
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak
3. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari masa yang luas, klasifikasi karotisinternaterdapat pada trombus
serebral.Klafisikasi parsial dinding, aneurisma pada pendarahan subarachnoid.
4. Ultrasonography Doppler
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5. CT Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau
menyebar ke permukaan otak.
6. MRI
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
7. Foto thorax
Dengan dilakukannya foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke. (Wijaya & Putri, 2013).
Pemeriksaan laboratorium CVA
1. Pungsi lumbal : Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan tekanan
intracranial, sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan bercampur darah
menunjukkan adanya pendarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar
protein totalmeningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses
inflamasi.
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada pasien stroke akut dapat terjadi hiperglikemia,
gula dalam darah dapat mencapai 250 mg/dl dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali. (Wijaya & Putri, 2013).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN

Menurut Muttaqin, (2014) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan didalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan konia
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif,
dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan – keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesaknapas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian
inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasilesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
control motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang
atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan
teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan
dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada
kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik.
 Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkatletargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat pentin untuk menilai tingkat kesadaran klien
dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
danaktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental klien mengalami perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada
beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal
persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
11) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan
pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke)
didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan
atau bahasa tertulis. Sedangkan
lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca)
didapatkan Disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.
Disartria (kesulitan berbicara),
 ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh
paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),
seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
h. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2011) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-
X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antaramata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi
otot – otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugatunilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
i. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan,
 gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum : Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sis
i tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi : Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot : Didapatkan meningkat.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kendali otot (D.0054)
2. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan b.d. penurunan mobilitas (D.0139)
3. Defisit perawatan diri b.d. gangguan muskuloskeletal (D.0109)
4. Defisit nutrisi b.d. ketidak mampuan menelan makanan (D.0019)

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN TTD
INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Anggraeni
mobilitas fisik b.d. tindakan keperawatan (I.05173)
penurunan kendali 3x7 jam diharapkan Observasi
otot (D.0054) mobilitas meningkat  Identifikasi adanya nyeri
dengan kriteria hasil atau keluhan fisik lainnya
(L.05042) :  Identifikasi toleransi fisik
- Pergerakan melakukan pergerakan
ekstremitas dari  Pantau frekuensi jantung
skala 1 (menurun) dan tekanan darah
menjadi sebelum memulai
5 (meningkat) mobilisasi
- Kekuatan otot dari  Monitor kondisi umum
skala 1 (menurun) selama melakukan
menjadi 5 mobilisasi
(meningkat) Terapeutik
- Rentang gerak
(ROM) dari skala 1
 (menurun) menjadi 5  Fasilitasi aktivitas
(meningkat) mobilisasi dengan alat
- Kaku sendi dari skala bantu (mis: pagar tempat
1 (meningkat) tidur)
menjadi 5 (menurun)  Fasilitasi melakukan
- Gerakan terbatas pergerakan, jika perlu
dari skala 1  Libatkan keluarga untuk
(meningkat) membantu pasien dalam
menjadi 5 (menurun) meningkatkan pergerakan
- Kelemahan fisik dari Edukasi
skala 1 (meningkat)  Jelaskan tujuan dan
menjadi 5 (menurun) prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari
tempat tidur ke kursi)
Resiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit Anggraeni
integritas tindakan keperawatan (I.11353)
kulit/jaringan b.d. selam 3x7 jam Observasi
penurunan diharapkan integritas  Identifikasi penyebab
mobilitas (D.0139) kulit/jaringan gangguan integritas kulit
meningkat dengan (mis: perubahan sirkulasi,
kriteria hasil perubahan status nutrisi,
(L.14125) penurunan kelembaban,
: suhu lingkungan ekstrim,
- Elastisitas dari skala penurunan mobilitas)
1 (menurun) menjadi Terapeutik
5 (meningkat)  Ubah posisi setiap 2 jam
jika tirah baring
- Hidrasi dari skala 1  Lakukan pemijatan pada
(menurun) menjadi 5 area penonjolan tulang,
(meningkat) jika perlu
- Perfusi jaringan dari  Bersihkan perineal
skala 1 (menurun) dengan air hangat,
menjadi 5 terutama selama periode
(meningkat) diare
- Kerusakan jaringan  Gunakan produk
dari skala 1 berbahan petroleum atau
(meningkat) menjadi minyak pada kulit kering
5 (menurun)  Gunakan produk
- Kerusakan lapisan berbahan ringan/alami
kulit dari skala 1 dan hipoalergik pada
(meningkat) menjadi kulit sensitif
5 (menurun)  Hindari produk berbahan
- Nyeri dari skala 1 dasar alkohol pada kulit
(meningkat) menjadi kering
5 (menurun) Edukasi
- Perdarahan dari  Anjurkan menggunakan
skala
pelembab (mis: lotion,
1 (meningkat)
serum)
menjadi 5 (menurun)
 Anjurkan minum air yang
- Kemerahan dari
cukup
skala 1 (meningkat)
 Anjurkan tingkatkan
menjadi 5 (menurun)
asupan nutrisi
- Hematoma dari skala
 Anjurkan tingkatkan
1 (meningkat)
asupan buah dan sayur
menjadi 5 (menurun)
 Anjurkan mandi dan
- Pigmentasi abnormal
gunakan sabun
dari skala 1
secukupnya
(meningkat) menjadi
5 (menurun)
 - Tekstur dari skala 1
(memburuk) menjadi
5 (membaik)
Defisit perawatan Setelah diberikan Dukungan Perawatan Diri Anggraeni
diri b.d. gangguan tindakan keperawatan (I.11348)
muskuloskeletal 3x7 jam diharapkan Observasi
(D.0109) perawatan diri  Monitor tingkat
meningkat dengan kemandirian
kriteria hasil Terapeutik
(L.11103)  Sediakan lingkungan
: yang terapeutik (mis:
- Kemampuan mandi suasana hangat, rileks,
dari skala 1 privasi)
(menurun) menjadi 5  Fasilitasi kemandirian,
(meningkat) bantu jika tidak mampu
- Kemampuan melakukan perawatan diri
mengenakan  Jadwalkan rutinitas
pakaian dari skala 1 perawatan diri
(menurun) menjadi 5 Edukasi
(meningkat)  Anjurkan melakukan
- Kemampuan makan perawatan diri secara
dari skala 1 konsisten sesuai
(menurun) menjadi 5 kemampuan
(meningkat)
- Kemampuan ke
toilet (BAB/BAK)
dari skala 1
(menurun)
menjadi 5
(meningkat)
- Verbalisasi
keinginan melakukan
perawatan diri dari
skala 1 (menurun)
 menjadi 5
(meningkat)
- Minat melakukan
perawatan diri dari
skala 1 (menurun)
menjadi 5
(meningkat)
- Mempertahankan
kebersihan diri dari
skala 1 (menurun)
menjadi 5
(meningkat)
- Mempertahankan
kebersihan mulut
dari skala 1
(menurun) menjadi 5
(meningkat)
Defisit nutrisi b.d. Setelah diberikan Manajemen Nutrisi Anggraeni
ketidak mampuan tindakan keperawatan (I.03119)
menelan makanan 3x7 jam diharapkan Observasi
(D.0019) status nutrisi membaik  Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil  Identifikasi perlunya
(L.03030) : penggunaan selang
- Porsi makanan yang nasogastrik
dihabiskan dari skala  Monitor asupan makanan
1 (menurun) menjadi  Monitor berat
5 (meningkat) badan Terapeutik
- Kekuatan otot  Berikan suplemen
penguyah dari skala makanan, jika perlu
1 (menurun) menjadi  Hentikan pemberian
5 (meningkat) makan melalui selang
- Kekuatan otot nasogastik jika asupan
menelan dari skala 1 oral dapat ditoleransi
 (menurun) menjadi 5 Edukasi
(meningkat)  Ajarkan diet yang
- Berat badan dari diprogramkan
skala 1 (memburuk) Kolaborasi
menjadi 5 (membaik)  Kolaborasi dengan ahli
- Indeks masa tubuh gizi untuk menentukan
(IMT) dari skala 1 jumlah kalori dan jenis
(memburuk) menjadi nutrien yang dibutuhkan,
5 (membaik) jika perlu
- Frekuensi makan
dari skala 1
(memburuk)
menjadi 5 (membaik)
- Nafsu makan dari
skala 1 (memburuk)
menjadi 5 (membaik)
- Bising usus dari
skala 1 (memburuk)
menjadi 5 (membaik)
- Membran mukosa
dari skala 1
(memburuk) menjadi
5 (membaik)
 DAFTAR PUSTAKA

Esther, Chang. 2013. Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan. Jakarta :

EGC Irfan, M. 2012. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu.

M Muttaqin, A. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, Amin, Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis. Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Nursalam, 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan :

Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth, edisi 8. Jakarta : EGC

Sudoyo, Aru W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid 1. Jakarta :
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.