LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK (SH)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a. Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak.
b. Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub
arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah
satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia.

B. Etiologi
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan
intracranial dengan gejala peningkatan tekana darah systole > 200 mmHg
pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah
keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.
 Penyebab stroke hemoragik, yaitu :
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh
darah otak.
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak. (Batticaca 2008).

C. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit
kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
 b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi

D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh
darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh
darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang
rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat. Pada tahap
pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak
mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang
kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa
tahun atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh
darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini
menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul
perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat
hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala
neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia
secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat
adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar
tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding
pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Efek spesifik stroke
sangat tergantung bagian mana dari otak yang mengalami kekurangan
oksigen. Jika aliran darah yang terputus adalah yang menuju bagian otak yang
mengatur saraf bicara, stroke akan menyebabkan penderita tidak bisa
berbicara atau pengucapan yang tidak jelas. Kesulitan dalam
mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan dalam mengerti
inti percakapan. Jika stroke merusak bagian otak yang mengatur kemampuan
gerak, penderita akan mengalami kesulitan dalam berjalan, menggerakkan
tangan. Biasanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, kiri atau kanan. Selain
masalah fisik, stroke memberi efek pada psikologi, orang yang mengalami
stroke lebih mudah depresi, marah, frustasi karena sulitnya untuk melakukan
tugas dimana sebelum stroke semuanya sudah berjalan dengan normal dan
otomatis (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral
dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
E. Pathway Stroke hemoragik

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

(Nurarif & Kusuma, 2013)

F. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang
adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan
darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan
pada fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah
otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan
boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
berlebih. (Muttaqin, 2008)
 G. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal,
AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga
untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisme
pada perdarahan sub arachhnoid. (Batticaca, 2008)

H. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
 6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 C. Perencanaan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation Manag
berhubungan dengan
2. Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer
gangguan aliran darah
Kriteria Hasil :
sekunder akibat 1. Monitor adanya daerah te
peningkatan tekanan 1. mendemonstrasikan status yang hanya peka terhadap
intracranial. sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpu
dengan : 2. Monitor adanya paretese
a. Tekanan systole 3. Instruksikan keluarga untu
dandiastole dalam rentang mengobservasi kulit jika a
yang diharapkan atau laserasi
b. Tidak ada 4. Gunakan sarun tangan unt
ortostatikhipertensi proteksi
c. Tidak ada tanda tanda 5. Batasi gerakan pada kepal
peningkatan tekanan dan punggung
intrakranial (tidak lebih 6. Monitor kemampuan BAB
dari 15 mmHg) 7. Kolaborasi pemberian ana
2. mendemonstrasikan 8. Monitor adanya trombopl
kemampuan kognitif yang 9. Diskusikan menganai pen
ditandai dengan: perubahan sensasi
a. berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
b. menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
 yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
2. Gangguan komunikasi NOC NIC
verbal berhubungan 1. Anxiety self control Communication Enhanceme
dengan kehilangan 2. Coping Speech Deficit.
kontrol otot facial atau 3. Sensory function : hearing & 1. Gunakan penerjemah, jika
oral. vision diperlukan
4. Fear self control 2. Beri satu kalimat simple s
Kriteria hasil : bertemu, jika diperlukan
1. Komunikasi : penerimaan, 3. Dorong pasien untuk
interpretasi, dan ekspresi berkomunikasi secara per
pesan lisan, tulisan, dan non untuk mengulangi permin
verbal meningkat. 4. Berikan pujian positif
2. Komunikasi ekspresif Communication Enhancem
(kesulitan berbicara) : Hearing Defisit
ekspresif pesan verbal dan Communication Enhancem
atau non verbal yang Visual defisit
bermakna. Ansiety Reduction
3. Komunikasi resptif (kesulitan Active Listening
mendengar) : penerimaan
komunikasi dan interpretasi
pesan verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan
isyarat
5. Pengolahan informasi : klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
 informasi
6. Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
terhadap ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu mengkomunikasikan
kebutuha dengan lingkungan.
3. Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
1. Joint Movement : Active
berhubungan dengan Exercise therapy : ambulati
2. Mobility Level
kerusakan neuromuscular 1. Monitoring vital sign
3. Self care : ADLs
sebelm/sesudah latihan da
4. Transfer performance
respon pasien saat latihan
Kriteria hasil:
2. Konsultasikan dengan ter
1. Klien meningkat dalam
tentang rencana ambulasi
aktivitas fisik
dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari
3. Bantu klien untuk mengg
peningkatan mobilitas
tongkat saat berjalan dan
3. Memverbalisasikan
terhadap cedera
perasaan dalam
4. Ajarkan pasien atau tenag
meningkatkan kekuatan dan
kesehatan lain tentang tek
kemampuan berpindah
ambulasi
4. Memperagakan
5. Kaji kemampuan pasien d
penggunaan alat Bantu
mobilisasi
untuk mobilisasi (walker)
6. Latih pasien dalam peme
kebutuhan ADLs secara m
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasi
mobilisasi dan bantu penu

4. Resiko gangguan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan 1. Nutritional Status
tubuh berhubungan 2. Nutritional Status : food and
dengan ketidakmampuan fluid intake
menelan. 3. Nutritional Status : nutrient
intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika kl
memerlukan.
2. Ajarkan pasien bagaiman
merubah posisi dan berika
bantuan jika diperlukan
NIC :
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi makan
2. Kolaborasi dengan ahli g
untuk menentukan jumla
dan nutrisi yang dibutuhk
pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein da
vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi da
kandungan kalori
6. Berikan informasi tentan
kebutuhan nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas n
2. Monitor adanya penurun
badan
3. Monitor tipe dan jumlah

5. Deficit perawatan diri NOC:
berhubungan dengan
1. Activity Intolerance
hemiparese/hemiplegi.
2. Mobility: Physical
impaired
3. Self Care Deficit
Hygiene
4. Sensory perpeption,
Auditory disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
(makan, berpakaian,
kebersihan, toileting,
ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien
terpenuhi.
3. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral.
4. Klien terbebas dari bau
aktivitas yang bisa dilak
4. Monitor lingkungan sela
makan
5. Jadwalkan pengobatan d
tindakan tidak selama ja
makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin,
protein, Hb, dan kadar H
Monitor kalori dan intake nut
NIC:
Self-Care Assistance:
Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan pas
terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan
hygiene, berpakaian, toil
dan makan.
3. Beri bantuan sampai klie
mempunyai kemapuan un
merawat diri
4. Bantu klien dalam meme
kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk me
aktivitas sehari-hari sesu
kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas per
diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan kli
dalam memenuhi kebutu
 badan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement at
yang dilakukan dalam m
perawatan diri sehari har

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :

1. Respiratory status : Airway suction
ketidakefektifan bersihan
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral
jalan nafas yang 2. Respiratory status : Airway
suctioning.
berhubungan dengan patency
2. Berikan O2  1-2liter/mnt
menurunnya refleks 3. Aspiration Control
dengan pemasangan nasa
batuk dan menelan,
3. Anjurkan pasien untuk
imobilisasi. Kriteria Hasil :
dan napas dalam (bagi a
1. Mendemonstrasikan batuk diatas 5)
efektif dan suara nafas yang 4. Posisikan pasien
bersih, tidak ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi
dyspneu (mampu 5. Lakukan fisioterapi da
mengeluarkan sputum, perlu
bernafas dengan mudah, 6. Keluarkan sekret denga
tidak ada pursed lips) atau suction
2. Menunjukkan jalan nafas 7. Auskultasi suara nafa
yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama nafas, 8. Berikan bronkodilator 
frekuensi pernafasan dalam 9. Monitor status hemodina
rentang normal, tidak ada 10. Berikan pelembab udar
suara nafas abnormal) basah NaCl Lembab
3. Mampu mengidentifikasikan 11. Berikan antibiotik
dan mencegah faktor yang 12. Atur intake untuk
penyebab. mengoptimalkan keseimb
13. Monitor respirasi dan sta
14. Pertahankan hidrasi yang
 untuk mengencerkan sek
15. Jelaskan pada pasie
keluarga tentang pen
peralatan : O2, Suction, I

7. Resiko gangguan NOC: NIC :

integritas kulit
1. Tissue Integrity : Skin Pressure Management
berhubungan dengan
and Mucous Membranes
tirah baring lama.
1. Anjurkan pasien untuk
2. Hemodyalis Akses 
menggunakan pakaian
Kriteria Hasil : longgar
2. Hindari kerutan padaa
1. Integritas kulit yang baik
tidur
bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya 3. Jaga kebersihan kulit a

gangguan sensasi atau tetap bersih dan kering

nyeri pada daerah kulit 4. Mobilisasi pasien (uba

yang mengalami pasien) setiap dua jam
gangguan
5. Monitor kulit akan ada
3. Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam proses
6. Oleskan lotion atau
perbaikan kulit dan
minyak/baby oil pada
mencegah terjadinya
yang tertekan
sedera berulang
7. Monitor aktivitas dan
4. Mampu melindungi kulit
mobilisasi pasien
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan 8. Monitor status nutrisi
perawatan alami
9. Memandikan pasien d
sabun dan air hangat

10. Inspeksi kulit terutama

 tulang-tulang yang me
dan titik-titik tekanan
merubah posisi pasien

11. Jaga kebersihan alat te

8. Gangguan eliminasi uri NOC: NIC
(incontinensia uri) yang 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
berhubungan dengan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan outpu
penurunan sensasi, 2. Monitor penggunaan oba
disfungsi kognitif, Kriteria hasil: antikolinergik
ketidakmampuan untuk 1. Kandung kemih kosong 3. Monitor derajat distensi
berkomunikasi secarapenuh 4. Instruksikan pada pasien
2. Tidak ada residu urine >100- keluarga untuk mencatat
200 cc urine
3. Intake cairan dalam rentang 5. Sediakan privacy untuk e
normal 6. Stimulasi reflek bladder
4. Bebas dari ISK kompres dingin pada abd
5. Tidak ada spasme bladder 7. Kateterisaai jika perlu
Balance cairan seimbang 8. Monitor tanda dan gejala
(panas, hematuria, perub
bau dan konsistensi urine

9. Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara volunteer
untuk melakukan geraka yang
bertujuan
3. Prilaku pencegahan jatuh
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi faktor
pasien terjadinya jatuh
2. kaji kemampuan mobilita
3. Monitor tanda – tanda vit
4. Bantu pasien dalam berja
mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan yan
 4. Tidak ada kejadian jatuh bagi pasien

6. Berikan alat Bantu

diperlukan

7. Libatkan keluarga
membatu pasien mobilisa

D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.
DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung

dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Batticaca, F. B. 2008. Asuan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika.

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC.

Sylvia A. Price dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit alih bahasa Brahm U. EGC : Jakarta