Ruangan : Pattimura

Tanggal Pengkajian : 21 November 2022

I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn “E” Tgl masuk RS : 20 – 11 -2022
TTL : 28 – 06 - 1981 Sumber Informasi : Pasien,Keluarga
Umur : 34 Tahun Keluarga yang dapat
JenisKelamin : Laki-Laki dihubungi : Ny “A”
Alamat : Kayu Tiga Pendidikan : SMA
Status Perkawian : belum kawin Pekerjaan : wirasuasta
Agama : kristen Alamat : Kayu tiga
Suku : Toraja No. RM : 41-04-17
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : bengkak pada betis sebelah kiri
2. Keluhan utama pada saat dikaji : pasien mengeluh nyeri pada betis sebelah kiri dengan
skala nyeri 4, nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul selama 5-10 menit (nyeri
sedang).
3. Lokasi : betis sebelah kiri
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : pasien dan keluarga segera berobat ke
RS.
5. Diagnosa Medik : DVT (Deep Vein Thrombosis)
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : Pernah demam,flu dan batuk
b. Kecelakaaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : pernah, dengan penyakit yang sama.
d. Operasi : Tidak Pernah

2. Alergi : Tidak ada.

3. Imunisasi : ya
4. Kebiasaan :
- Merokok : ya
- Minum alkohol : ya
- Minum kopi : ya
- Minum obat-obatan : tidak Jenis obat : Obat Generik
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 58 Kg, TB : 160 cm,
 Jenis Makanan : Padat
 Makanan yang disukai : Semua jenis makanan
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : tidak ada
 Nafsu makan : Baik
 Rasa mual/muntah : Tidak ada
 Porsi makan : sedang
 BB : 53 kg, TB : 160 cm
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi :1 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi
 Konsistensi : padat Lunak
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : ± 4x/ hari
 Volume : 1000 ml
 Warna : Kuning
 Keluhan lain : Tidak ada
 Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi :tidak tentu.
Penggunaan pencahar :Tidak
Waktu :Pagi, sore,
Konsistensi : padat lunak
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : tidak tentu, terpasang kateter
Volume : 100 ml
Warna : Kuning
Bau : Amonia
Keluhan lain : Tidak ada
7. Pola Tidur danI stirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : 13.00 WITA dan malam : 22.00 WITA
 Lama tidur perhari : 8 - 10 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : tidak menentu dan malam : tidak menentu
 Lama tidur per hari : tidak menentu
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
8. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : wiraswasta
b. Olahraga : tidak ada olahraga yang rutin dilakukan
c. Kegiatan di wakt uluang : Tidur
Perubahan Setelah Sakit
Segala sesuatu di bantu dengan keluarga (makan maupun BAB dan BAK)
 9. Pola pekerjaan
Sebelum sakit ;
a. Jenis pekerjaan ; wiraswasta
b. Jumlah jam kerja; tidak dapat dihitung
c. Jadwal kerja: tidak menentu
Perubahan setelah sakit ;
Pasien meninggalkan pekerjaannya.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
GI X X X X

? ? ? ? ? ?
G II
X 65

? ? ? ? 322 30
G III

34

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal :
klien :

Generasi I : Kedua kakek dan nenek pasien dari bapak dan ibu pasien telah meninggal
Karena faktor usia.
Generasi II :Ayah klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebab, dan Ibu klien masih
hidup.
Generas III : dalam hal ini klien menderita DVT ( Deep Vein Thrombosisi).
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak
berbahaya, dan bebas dari polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami: tidak ada.

2. Persepsi sendiri:
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : Kesembuhan pasien
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : pasien lebih memperhatikan kesehatannya.

3. Suasana hati : kurang baik

Rentang perhatian : keluarga pasien selalu mendampingi pasien.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, ibu
b. Bicara : Jelas
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Toraja
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat Toraja.
2) Pembuat keputusan keluarga : ibu pasien, beserta keluarga melalui musyawara
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.

5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
b. Pemahaman tentang seksual : tidak ada
 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu dengan keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : semua tentang diri pasien
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : lebih menjaga kesehatan
d. Yang dilakukan jika stres : minta pertolongan, dan berdoa
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :memberikan perawatan
sesuai dengan terapy yang telah direncanakan

7. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :Tuhan.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 94 x/i
P : 20 x/i S : 37,5º C

2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/ distribusirambut/ kepala : Hitam tebal.
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/ sakit kepala : Tidak ada.

3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
- Konjungtiva : Anemis.
- Sklera : tidak Ikhterus
- Ukuran pupil : normal
- Isokor : Iya
- Reaksi terhadap cahaya : Baik.
 b. Palpasi
TIO : - Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : baik

4. Hidung
a. Inspeksi:
- Bentuk : Simetris
- Bengkak : Tidak ada
- Septum : ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal
Nyeri tekan/ bengkak : Tidak ada

5. Mulut dan tenggorokan :

- Karies : ada
- Kulit/ gangguan bicara : coklat / tidak
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : pasien tidak melakukan pemeriksaan gigi

6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/ kesimetrisan : Simetris.
- Mobilisasi leher : Baik.

b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba
- Kelenjar limfe : Tidak teraba
- Vena jugularis : tidak distensi

7. Dada, paru-paru, jantung:

Inspeksi
- Bentuk dada : Normal
- Kesimetrian : Simetris
- Ekspansi dada : simetris
- Retraksi : ada
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak Ada
- Massa Tumor : Tidak ada
- Taktil Fremitus : bergetar
 Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : Tidak ada
- Bunyi jantung I dan II : Normal Gallop : Tidak ada

Perkusi : sonor.

8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan daan waarna sekitar : simetris dan berwarna coklat.
b. Auskultasi
Peristaltik : 8 x/ menit
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : pekak sebelah kanan atas, yang lain timpani.
d. Palpasi
Heper/ lien/ ginjal kandung kemih : tidak ada pembesaran.

9. Genitalia dan system reproduksi :

Pendarahan :Tidak ada

Penggunaan kateter : tidak ada

10. Ekstremitas:

Keadaan ekstremitas : Lemah,

Kesimetrisan : Simetris

Atropi : Tidak ada ROM : Pasif Edema : Tidak ada

Cyanosis :Tidak Akral: Hangat

Nyeri :ya Perubahan warna : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-)

Kekuatan otot: -

5 5
3 5

VIII. Data Penunjang

 1. Laboratorium tgl 20 November 2015
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT 12,2 10 - 14 Detik

INR 1,11 -

APTT 29.1 22,0 - 30,0 Detik

Kimia darah
Gulkosa
120 140 Mg/dl
GDS
Fungsi ginjal
10 10-15 Mg/dl
Urium
6,67 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl
Kreatinin

IX. Terapi Medis

Obat – obatan :

Nama obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra indikasi Efek samping

Ceftazidime 1 gr/ Ceftazidime Septikaemia, Hipersensitif Local : flebitis

12 digunakan bakteriemia, terhadap atau
jam untuk pneumonia, antibiotic tromboflebitis,
mengobati bronchopneumonia cephalosporin. nyeri atau
berbagai , pleuritis, inflamasi di
jenis infeksi empyema. tempat suntik.
bakteri, Hipersensitivitas
termasuk : erupsi kulit,
keadaan demam,.
parah atau Pruritus,
yang angioedema,
mengancam anafilaksis.
nyawa. Gastrointestinal :
 diare, mual,
muntah, nyeri
abdomen colitis.

Metronidazole 500 Mencegah Metrinidazole Penderita yang Beberapa efek

mg/ 8 dan efektif untuk hipersensitif samping yang
jam mengobati pengobatan : terhadap biasa terjadi saat
berbagai 1. Trikominiasis, metronidazole mengonsumsi
macam seperti vaginitis atau derivate metronidazole:
infeksi yang dan uretritis nitromidazol
 Warna urin
disebabkan yang lainnya dan
menjadi
oleh disebabkan oleh kehamilan
gelap
mikroorgani Trichomonas trimester
 Nafsu makan
sme vaginalis. pertama.
menurun
protozoa 2. Amebiasisi,
 Mual
dan bakteri seperti
 Konstipasi
anaerob, amebiasis
 Sakit perut
intestinal dan
 Sakit kepala
ambesiasis
 Pusing
hepatic yang
 Perubahan
disebabkan oleh
rasa pada
E. histolytica.
lidah

Ranitidine 50 Mengobati Pengobatan jangka Hipersensitif Adapun efek

mg/ asam pendek tukak usus terhadap samping tersebut
12 lambung dua belas jari aktif, ranitidine. beserta 
jam tukak lambung persentase
aktif, dan frekuensi
mengurangi gejala kemunculannya
refluks esofagitis adalah sebagai
 berikut:

1. Sakit kepala
(3%);
2. Sulit buang
air besar
(<1%);
3. Diare (<1%);
4. Mual (<1%);
5. Nyeri perut
(<1%);
6. Gatal-gatal
pada kulit
(<1%).

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri pada daerah - Klien tampak meringis
betis sebelah kiri - TD : 140/90 mmHg
P : saat bergerak - N : 94 x/ i
Q : seperti tertusuk- tusuk - P : 20 x/i
R : betis sebelah kiri - S : 37,5º C
S : skala 4 - Pasien Nampak meringis bila
 T : 5- 10 menit menggerakkan kakinya.
- Pasien mengatakan nyeri pada betis - Kekuatan otot:
sebelah kiri 5 5
- Pasien mengatakan nyeri pada saat 3 5
menggerakkan kakinya.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah betis
sebelah kiri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : betis sebelah kiri
S : skala 4
 T : 5- 10 menit
DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 140/90 mmHg
- N : 94 x/ i
- P : 20 x/i
- S : 37,5º C

2. DS : Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan nyeri pada betis fisik
sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri pada saat
menggerakkan kakinya.
DO :
- Pasien nampak meringis bila
menggerakkan kakinya.
- Kekuatan otot:
5 5
3 5

Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d penyakit DVT
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri pada daerah betis kiri.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWAT
AN
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri dengan 1. Untuk mengetahui
nyaman, nyeri perawatan 3 x 24 menggunakan PQRST. sejauh mana
b.d penyakit jam nyeri perkembangan rasa
DVT. terkontrol, dengan nyeri yang
criteria : dirasakan oleh klien
- Pasien sehingga dapat
mengatakan dijadikan sebagai
nyeri terkontrol/ acuan untuk
teratasi intervensi
2. Bantu untuk
- Pasien Nampak selanjutnya.
memperoleh posisi
tenang/ tidak 2. Dapat
yang nyaman.
meringis mempengaruhi
- TD : 110/80 kemampuan pasien
mmHg untuk rileks/
- S : 36 C istirahat secara

- Skala nyeri 1- 2 efektif dan dapat

mengurangi nyeri.
3. Ajarkan teknik 3. Relaksasi napas
relaksasi napas dalam. dalam dapat
mengurangi rasa
nyeri dan
memperlancar
sirkulasi O2 ke
seluruh jaringan.
4. Ukur tanda – tanda
4. Peningkatan tanda-
vital
tanda vital dapat
5. Penatalaksanaan dalam
menjadi acuan
pemberian analgetik.
adanya peningkatan
- Ketorolac 30 mg/ iv
nyeri.
2. Mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. ROM aktif dapat
b.d nyeri pada perawatan 3 x 24 kemampuan ROM membantu dalam
daerah betis jam pasien mampu aktif pasien. mempertahankan
kiri. mencapai mobilitas kekuatan dan
fisik, Pasien kelentutan otot.
mampu 2. Ambulasi
menggerakkan 2. Anjurkan pasien merupakan usaha
bagian tubuh yang untuk melakukan untuk
mengalami ambulasi. mempertahankan
inkontinuitas. keseimbangan yang
Criteria hasil : tepat.
- Pasien mampu 3. Memberikan
3. Berikan sokongan
melakukan ROM sokongan pada
(ekstremitas) yang
aktif, ambulasi ekstremitas yang
luka.
dengan perlahan. luka dapat
- Pasien dapat meningkatkan kerja
menggerakkan vena, menurunkan
kakinya tanpa edema, dan
merasa nyeri mengurangi rasa
nyeri.
4. Ajarkan cara- cara 4. Agar pasien
yang benar dalam terhindar dari
melakukan kerusakan kembali
mobilisasi pada ekstremitas
yang luka.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ NO. PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGG DX
AL
Rabu 1 10.00 6. mengkaji skala nyeri dengan Jam 14.00
21-11- S : klien mengatakan
menggunakan PQRST.
2022
nyeri betis kiri.
Hasil :
P : saat bergerak
O : klien tampak
Q : seperti tertusuk- tusuk
meringis.
R : betis sebelah kiri
S : skala 4
A : masalah belum
T : 5-10 menit
10.05 teratasi.
7. membantu untuk memperoleh posisi
P : lanjutkan
yang nyaman.
intervensi
 Hasil :
10.10
Pasien dengan posisi supinasi.
8. mengajarkan teknik relaksasi.
10.15 Hasil :
Pasien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
9. Ukur tanda – tanda vital
Hasil :
12.00 TD : 140/90 mmHg
N : 94 x/ i
P : 20 x/i
10. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.
2. 10.00 5. mengkaji tingkat kemampuan Jam 14.00
S: pasien
ROM aktif pasien.
mengatakan masih
Hasil :
butuh bantuan dalam
Pasien mampu melakukan ROM
dalam melalukan
aktif dengan sedikit bantuan
ROM
orang lain.
10.05
6. menganjurkan pasien untuk
O : Nampak pasien
melakukan ambulasi.
dibantu keluarga dan
Hasil :
perawat
Pasien melakukan ambulasi
dengan bantuan orang lain.
10.15 A ; masalah belum
7. memberikan sokongan (support)
teratasi
ekstremitas yang luka.
Hasil :
P : lanjutkan
pasien senang tetap mendapat
intervensi
10.20 support dari keluarga.
8. mengajarkan cara- cara yang
benar dalam melakukan
 mobilisasi.
Hasil :
Pasien mampu melakukan
mobilisasi.

Kamis, 1 11.00 1. mengkaji skala nyeri dengan Jam 14.00

22-11- S : klien mengatakan
menggunakan PQRST.
2022
skala nyeri 2.
Hasil :
P : saat bergerak
O : klien tampak
Q : seperti tertusuk- tusuk
rileks.
R : betis sebelah kiri
S : skala 2
A : masalah teratasi.
T : 5-10 menit
P : pertahankan
intervensi

11.05 2. membantu untuk memperoleh posisi

yang nyaman.
Hasil :
Pasien dengan posisi supinasi.
11.10 3. mengajarkan teknik relaksasi.
Hasil :
Pasien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
11.15
4. Ukur tanda – tanda vital
Hasil :
TD : 110/80 mmHg
N : 94 x/ i
12.00 P : 20 x/i
5. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.
2 12.02 1. mengkaji tingkat kemampuan Jam 14.00
 ROM aktif pasien. S: pasien
Hasil : mengatakan masih
Pasien mampu melakukan ROM butuh bantuan dalam
aktif dengan sedikit bantuan dalam melalukan
orang lain. ROM
12.10 2. menganjurkan pasien untuk
melakukan ambulasi. O : Nampak pasien
Hasil : dibantu keluarga dan
Pasien melakukan ambulasi perawat
dengan sedikit bantuan orang lain.
13.20 3. memberikan sokongan (support) A ; masalah belum

ekstremitas yang luka. teratasi

Hasil :
pasien senang tetap mendapat P : lanjutkan
intervensi
13.22 support dari keluarga.
4. mengajarkan cara- cara yang
benar dalam melakukan
mobilisasi.
Hasil :
Pasien mampu melakukan
mobilisasi