FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

A. BIODATA
1. Identifikasi Klien
a. Nama Klien : An. Q
b. Umur : 2 thn
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir :-
f. Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
g. Status Perkawinan : Belum Kawin
h. Pekerjaan : Belum Bekerja
a. Alamat : Soppeng
i. Tanggal Pengkajian : 19 April 2022
j. NRM : 973980
k. Diagnosa Medik : Penyakit jantung bawaan
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama : Ny. A
c. Umur : 39 tahun
d. Jenis Kelamin : perempuan
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : keluarga
g. Alamat : Soppeng
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : kuku, tangan serta bibir berwarna kebiruan (sianotik)
2. Riwayat keluhan utama :
a. Penyebab/faktor pencetus: -
b. Sifat keluhan : -
c. Lokasi dan penyebaran : tubuh
d. Skala keluhan : -
e. Hal-hal yang meringankan/memperberat : ketika menangis
 3. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Riwayat/keluhan yang dialami
b. Pernah dirawat di RS : Ya, dengan keluhan diagnosa Penyakit jantung
bawaan
c. Pernah mengalami pembedahan : pernah
d. Jenis Pembedahan dan waktu: - ABSES CEREBRI REGIO
PARIETOOCCIPITAL SINISTRA
e. Riwayat alergi : tidak ada
f. Ketergantungan (obat, rokok) : Tidak ada
g. Genogram 3 generasi
G1

G2

G3

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki
: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan
: Klien
 G1 : Nenek dari pihak ayah telah meninggal karena faktor tidak diketahui
G2 : Orang tua dari klien masih hidup
G3 : Klien merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara

h. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada

riwayat penyakit keturunan.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala & Leher :
a. Kepala
Bentuk : bentuknya mesochepal, tidak ada benjolan
Keadaan Kulit Kepala : Tampak berkeringat
Keadaan Rambut : warna hitam, lurus
b. Mata
Mata : tidak ada pembengkakan
Lapang Pandang : tidak dikaji
Refleks Kornea : tidak dikaji
Pupil : ukuran pupil normal
Buta warna : tidak dikaji
c. Hidung
Posisi septum : septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan
simetris
Polip : ada/tidak : tidak terdapat polip
Sekret : ada/tidak : tidak ada sekret
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
d. Mulut
Keadaan bibir : baik
Jumlah gigi, caries : gigi terdapat 9 buah
Bau nafas : tidak dikaji
Keadaan lidah : bersih
Perdarahan gusi : tidak ada
 Pembesaran tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
b. Leher
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran vena
jugularis
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada
a. Kesimetrisan dada : simetris kiri dan kanan
b. Gerakan dada : Normal
c. Bunyi nafas : vesikuler
d. Bentuk dada : Normal
e. Vokal fremitus : Normal, kurang bergetar, lebih bergetar
f. Jantung : Letak : Tidak dikaji
g. Bunyi : bunyi jantung I/11 normal
h. Ada pembesaran/tidak : tidak ada pembesaran
3. Abdomen
a. Permukaan perut : permukaan perut tidak ada nyeri tekan
b. Bentuk perut : tidak ada distensi abdomen
c. Peristaltik : tidak dikaji
d. Hati dan limpa : tidak teraba
4. Punggung & Bokong
a. Bentuk vertebrata : Normal
b. Kelengkapan vertebrata : 32 ruas tulang
5. Anggota Gerak
a. Anggota gerak atas :
Otot : Massa : normal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus
Kekuatan : normal
ROM : normal
Refleks : Bisep : normal
Trisep : normal
Supinasi : normal
 b. Anggota gerak bawah
Otot : massa : normal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus otot
Kekuatan : normal
ROM : normal
Refleks : Patella : tidak dikaji
Achiles : tidak dikaji
Babinski :tidak dikaji
6. Kuku
a. Bentuk : squoval
b. Warna kuku : kebiruan
c. Keadaan : bersih
7. Genitalia
a. Kebersihan : bersih
b. Keadaan :normal
8. Rektal
a. Hemoroid : ya/tidak : tidak
b. Warna : kebiruan
9. Persyarafan
a. Kesadaran : composmentis
b. Nilai GCS : E (4. M 6 V 5)
c. Keadaan Umum : lemah

C. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah : - mmHg
2. Deyut nadi : 128 x/menit
Tempat pengambilan nadi : radialis
Frekuensi nadi : normal
Irama : normal
3. Suhu :38,5C
4. Pernapasan : 24x/menit
D. RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT
1. Riwayat kebiasaan masa lalu
a. Kebiasaan pemenuhan cairan & makanan yang dikomsumsi dalam 24
jam :
Jumlah yang diminum : tidak diketahui
Jenisnya : ASI
2. Riwayat saat ini/sekarang
a. Perasaan haus meningkat : tidak dikaji
b. Pengulangan : tidak dikaji
c. Konsentrasi urine menurun : tidak dikaji
d. Peningkatan : tidak dikaji
e. Kesulitan bernapas : Tidak ada

E. RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI

1. Problem Pemasukan Nutrisi
a. Nafsu makan : kurang baik
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan: tidak
Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : klien hanya minum
ASI
Apakah ada kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah
Apakah mengalami kesulitan menelan :tidak ada
2. Pola & Kebiasaan Makan :
Komsumsi Makanan
Waktu Jenis Jumlah Porsi
 3. Jenis Makanan yang paling disukai : tidak pilih-pilih
4. Jenis Makanan yang tidak disukai : -
5. Apakah ada alergi terhadap suatu makanan : tidak ada
6. Apakah ada makanan yang dibatasi : tidak ada
Jenisnya : tidak ada
Alasan kesehatan : tidak ada
alasan : tidak ada
Agama : tidak ada
alasan : : tidak ada
Kebudayaan : tidak ada
alasan : tidak ada
Lain lain : tidak ada
alasan : tidak ada
7. Beberapa cairan yang dibutuhkan :
Air Teh : tidak dikaji
alasan :
Kopi : tidak dikaji
alasan :
Susu : tidak dikaji
alasan :
8. Penggunaan vitamin : tidak di kaji
macamnya :
frekuensinya :
9. Riwayat Penyakit
Kanker : Tidak ada
Batu ginjal : tidak ada
sejak kapan :
Batu empedu :tidak ada
sejak kapan :
Gastritis : tidak ada
 sejak kapan :
Gastrointestinal : tidak ada
sejak kapan :

F. RIWAYAT KEBUTUHAN OKSIGEN & KARBONDIOKSIDA

1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan
bunyi nafas : Ya
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernafasan seperti : batuk pilek,
bronchitis, asma, batuk rejan, sesak, lain-lain : pernah
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : ya
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering : malam hari
5. Apakah produksi dari batuk : sputum,
6. Apa warna sputum : putih,
7. Bagaiman konsistensi sputum : tidak kental
8. Apakah klien biasa merokok : tidak.
9. Apakah keluarga klien merokok : ya
10. Saat kapan klien merasa nyeri : tidak ada
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan : tidak ada
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang hipertensi, penyakit jantung,
obesitas, kebiasaan makan makanan berlemak, lain-lain : tidak ada
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung,
hipertensi dan penyakit pernapasan : tidak pernah
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan : tidak ada
15. Kapan waktu pemberiannya : tidak ada
16. Apakah ada efeknya : ada, tidak ada. Bila ada efek yang ditimbulkan :
tidak ada
17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : membaca, nonton tv, merokok,
minum alkohol, dan lain-lain : tidak ada
18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik, kurang
baik, alasannya : klien belum dapat memperssepsikan penyakitnya
19. Tingkat kesadaran : composmentis,
 20. Pertumbuhan fisik : TB : 85cm
BB : 9kg

G. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

1. Bagaimana pola miksi klien : lancar
perubahan yang terjadi : tidak ada
2. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : tidak ada
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien : lancar
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
5. Bagaimana intake dan output : tidak ada
6. Bagaimana keadaan kulit : sedikit kebiruan
7. Apakah ada distensi kandung kemih : tidak ada
8. Bagaimana karakteristik urine : berwarna kuning

H. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL

1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien : frekuensi ±2 hari, waktu : pagi
dan/ malam
2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : tidak
ada
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : tidak ada
4. Bagaimana karakteristik feses : cair
5. Bagaimana warna feses : kuning
6. Bagaimana riwayat diet klien : tidak di kaji
7. Bagaimana intake cairan klien, jenisnya : tidak di kaji
jumlahnya :
8. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
10. Bagaimana status emosional klien : Senyum

I. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN

1. Kebersihan kulit :
a. Frekuensi mandi setiap hari : 1 kali sehari jika memungkinkan
b. Cara mandi : di lap-lap
c. Bahan yang digunakan : tisu basah atau lap basah
2. Kebersihan Rambut
a. Frekuensi mencuci rambut : 1 X sehari,jika memungkinkan
b. Cara mencuci rambut (cara biasa, creambath) : di lap dengan kain
basah
c. Bahan yang digunakan : air
3. Kebersihan Mata
a. Frekuensi mencuci : 1 x sehari
b. Cara mencuci mata (kapas basah, alat pencuci mata khusus) : kapas
basah atau tisu basah
c. Bahan yang dipakai : kapas
4. Kebersihan gigi & mulut
a. Gigi
Frekuensi menyikat gigi : tidak ada
Cara menggosok gigi (sikat gigi, cara tradisional) : tidak ada
Bahan yang dipakai : tidak ada
b. Mulut
Frekuensi membersihkan mulut : ± 1 kali jika memungkinkan
Cara membersihkan mulut (kumur-kumur, dengan cara khusus) : tidak
ada
5. Kebersihan telinga & hidung
a. Telinga : dibersihkan 1 kali atau jika telinga terlihat kotor
cara mencuci : membasahi kain lalu di bersihkan
Dan kadang di bersihkan dengan cuttonnd bud telinga.
b. Hidung : 1 kali jika hidung terlihat kotor
cara mencuci : dibersihkan dengan cara kain bersih dibasahi lalu
bersihkan hidung dari atas
 6. Kebersihan kuku tangan/kaki :
Frekuensi : 1 kali seminggu jika terlihat kotor
cara mencuci : kuku di potong terlebih dahulu setelah itu di cuci
menggunakan sabun dan air.
7. Kebersihan pakain & tempat tidur :.
a. Frekuensi menggantikan pakaian : 1 kali sehari
b. Alat/bahan yang dipakai : pakaian
c. Apakah pakaian disetrika : tidak
d. Frekuensi mengganti sprei : 1x sehari
e. Frekuensi menjemur kasur & bantal : tidak ada
f. Frekuensi membersihkan tempat tidur : 1 kali sehari atau pad saat
berantakan

J. KEBUTUHAN AKTIVITAS & ISTIRAHAT

1. Apakah ada kekakuan sendi dan kelemahan : klien terlihat lemas Dan
kaku pada bagian tangan sebelah kiri karena terpasang infus
2. Beberapa lama melakukan kegiatan sehari-hari : tidak dikaji
3. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : tidak ada
4. Waktu tidur : ± 8 jam/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur : minum ASI

K. RIWAYAT KEBUTUHAN KENYAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami penyakit/trauma yang mengakibatkan
nyeri : tidak
2. Waktu dan lamanya : tidak ada
3. Lokasi nyeri : tidak ada
4. Skala nyeri yang dirasakan : tidak ada
5. Kualitas nyeri :tidak ada

L. RIWAYAT KEBUTUHAN KESELAMATAN & KEAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan penginderaan : tidak pernah
2. Apakah klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya
gangguan tersebut : tidak
3. Reaksi klien terhadap penggunaan alat bantu tersebut : malu, percaya diri
:tidak ada
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang : tidak
ada
a. Yang berhubungan dengan keluhan :
Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek : tidak
dikaji
Apakah klien dapat melihat dengan jelas terhadap objek : tidak
dikaji
Apakah klien dapat membedakan bau : tidak
dikaji
Apakah klien dapat membedakan panas dan dingin : tidak
dikaji
Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya : tidak
dikaji
Yang berhubungan dengan lingkungan
1) Ruang
Apakah penerangan cukup ? : cukup
Apakah klien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya? : tidak
2) Alat bantu mobilisasi yang disediakan rumah sakit : Kursi roda jika
dibutuhkan
3) Lingkungan klien :
Apakah alat-alat sebelum digunakan terlebih dahulu disterilkan? :
iya, disterilkan
Apakah tersedia alat/bahan desinfektan diruangan? : iya
Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan? :
iya
4) Perlengkapan tempat tidur klien : penghalang, hand roll, alat fiksasi
 5) Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan : iya tersedia

M. RIWAYAT KEBUTUHAN SPRITUAL & PSIKOSOSIAL

1. Pengkajian spritual :
a. Menurut agama yang dianut klien bagaimana hubungan manusia
dengan penciptanya : baik
b. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam
melaksanakan ibadah : iya, karena keadaannya yang masih
lemas
c. Yang diharapkan dapat menolong jika klien merasa takut : tidak
dikaji.
d. Dorongan spritual yang dapat membantu saat menjalankan
ibadah :tidak dikaji
e. Apakah klien dibantu saat menjalankan ibadah : tidak dikaji
f. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli
agama/pembimbing rohani : tidak
2. Pengkajian psikososial
a. Pendidikan/pekerjaan
Jenis pekerjaan yang dilakukan klien : Klien belum bekerja
b. Hubungan sosial
Apakah klien mempunyai teman dekat : tidak ada
Apakah klien dapat bertukar pikiran : belum mampu
Siapa yang dipercaya membantu klien ketika ada kesulitan : tidak
dikaji
Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : belum
mampu
Gaya hidup
Dimana klien tinggal : soppeng
Bagaimana gaya hidup klien : Baik
Bagaimana situasi rumah klien : Tidak dikaji
Dengan siapa klien tinggal : Keluarga
 Kebudayaan
Bagaimana adat kebiasaan klien : tidak dikaji
Apakah adat kebiasaan klien sesuai dengan lingkungan : tidak di kaji
Bahasa pengantar yang digunakan klien : tidak dikaji

N. Terapi
Asering 18 cc/ jam/ intravena
- Citicolin 55mg/12 jam/ intravena
- Meropenem 200mg/8 jam/ intravena
- Paracetamol oontinous 2cc/jam