FORMAT PENGKAJIAN PADA REMAJA WANITA

USIA 22 TH DENGAN DX

DI..........., TANGGAL........

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama : NN. V
2. Umur : 22 TH
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SI
6. Suku : Minang
7. Alamat : Painan
8. No.Hp :

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 45 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Tani
e. Agama : Islam
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 43 Th
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat :

II. DATA SUBJEKTIF

Pada Tanggal :
Pukul :
1. Alasan kunjungan : ingin berkonsultasi mengenai Kesehatannya sebelum hamil dan
apa yang harus dilakukan meningkatkan kesuburan agar segera hamil
2. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 Nn, a 20 th adik Sehat
3. Apakah sudah menstruasi?
a. Sudah
b. Belum
4. Jika Menstruasi
a. Usia menarche : 13 th
b. Teratur/ tidak : teratur
c. Siklus menstruasi : 28 hari
d. Lamanya : 6 hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/ hari
f. Sifat Darah : normal
5. Apakah ada keluhan saat menstruasi
Jika ada, apa yang dilakukan : tidak
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Pola hidup sehat
a. Pola makan sehari-hari :
 Pagi : nasi, lauk, sayur dan mineral
 Siang : nasi, lauk, sayur dan mineral
 Malam : nasi, lauk, sayur dan mineral
b. Pola minum sehari hari :
 Air putih : 7-8 gelas
 Susu : 1 gelas
c. Pola olahraga :-
d. Personal hygiene : baik
e. Pola Istirahat dan tidur : cukup
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. Diabetes : tidak ada
d. TBC : tidak ada
e. Asma : tidak ada
f. Hepatitis : tidak ada
g. PMS : tidak ada
8. Keadaan kesehatan sekarang :
a. Ada penyakit, sebutkan : tidak ada
b. Tidak ada penyakit : tidak ada
9. Apakah ada alergi
a. Alergi makanan : tidak ada
 b. Alergi obat-obatan : tidak ada
10. Kebiasaan yang merugikan kesehatan remaja
a. Apakah ada merokok : tidak ada
b. Apakah ada minuman keras : tidak ada
c. Penyalahgunaan NAPZA : tidak ada
d. Seks bebas : tidak ada
11. Apakah remaja mengikuti organisasi
a. Ada , sebutkan : tidak ada
b. Tidak ada
12. Pernah mengikuti sosialisasi remaja
a. NAPZA : tidak ada
b. HIV/AIDS : tidak ada
c. SEX BEBAS : tidak ada
d. PMS : tidak ada
e. Pernikahan Dini : tidak ada
13. Sudah pernah deteksi kanker payudara : belum
14. Sudah pernah deteksi kanker serviks : belum
15. Kegiatan spiritual remaja : ada
16. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
17. Hubungan sosial remaja dengan masyarakat : baik

III. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik
2. Emosi remaja : stabil
3. Postur dan bentuk tubuh : normal
4. Kesadaran : baik
5. Pemeriksaan umum
a. Berat badan : 54 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. Lila : 25 cm
6. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmhg
b. Suhu : 36,5
c. Pernafasan : 22x/ i
7. Kepala
a. Rambut : bersih
8. Mata
a. Simeteris/tidak : ya
b. Konjungtiva : tidak pucat
c. Sklera : tidak ikterik
9. Hidung
a. Lesi : tidak ada
b. Polip : tidak ada
10. Mulut, bibir dan gigi
a. Lesi : tidak ada
b. Kebersihan mulut : bersih
c. Stomatitis : tidak ada
d. Caries : tidak ada
11. Wajah
a. Warna kulit/pigmentasi : sao matang
b. Oedema : tidak ada
12. Telinga
a. Simetris/ tidak : ya
b. Pengeluaran cairan : tidak ada
13. Leher
a. Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
14. Dada
a. Payudara simetris/tidak : ya
b. Retraksi/Dimpling : tidak ada
c. Aerolla mammae : normal
d. Putting susu : menonjol
15. Abdomen
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Beka Operasi : tidak ada
16. Ekstermitas atas dan bawah
a. Simetris / tidak : ya
b. Oedema / tidak : tidak ada
c. Warna kuku : normal
d. Reflek patella kanan :+
e. Reflek patella kiri :+
17. Genitalia
a. Kebersihan : bersih
b. Massa : tidak ada
c. Pengeluaran : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Golongan darah : AB
b. HB : 11,3 gr%