IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 DAN 5)
Nama Pasien : Tn “M”
No. Rekam Medik : 967924
Ruang Perawatan : Ruang Perawatan Lontara 3 Onkologi

TGL NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

21 1 21.10 1. Mengidentifikasi pengkajian Jam : 00.00
nyeri secara komprehensif S :
F termasuklokasi, karakteristik, P : Nyeri pada benjolan dileher dan
E
durasi, frekuensi, kualitas dan kedua kaki
B
R faktorpresipitasi
Q : seperti tertusuk-tusuk, 1-2 menit
U Hasil:
A P : Nyeri pada benjolan dileher R : nyeri pada leher dan kaki
R S : skala nyeri 3 (0-10) pada leher
dan kedua kaki
I
Q : seperti tertusuk-tusuk yang Skala nyeri 2 (0-10) pada kaki
2022
sifatnya hilang timbul dengan T : nyeri terjadi secara hilang timbul
durasi 1-2 menit dan berkurang saat klien meminum
R : nyeri pada benjolan dileher obat anti nyeri
dan kaki O:
S : skala nyeri 4 (0-10) pada  Terdapat benjolan pada leher
21.12
leher kiri

Skala nyeri 3 (0-10) pada  Ekspresi Wajah : Meringis

kaki  Skala Nyeri 4 NRS (pada leher)

21.14
T : nyeri hilang timbul 1-2  Skala nyeri 3 NRS (pada kaki)
21.16 A:
menit
Masalah belum teratasi (nyeri akut)
2. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dalam, P :
Lanjutkan intervensi
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Hasil: Klien dapat
mempraktekkannya
3. Meningkatkan istirahat
Hasil: Klien istrahat tidur
 4. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
Hasil: Ketorolax 30mg/8jam/iv

21 2 21.18 Observasi Pukul 07.03

F 1. Mengidentifikasi adanya nyeri S :

E atau keluhan fisik dan lainnya.  Klien mengatakan aktivitasnya
B
R 21.20 H : nyeri pada kedua kaki di bantu keluarga.
U 2. Mengidentifikasi toleransi  Klien mengatakan nyeri pada
A
R 21.22 fisik melakukan pergerakan. kedua kaki, nyeri seperti
I H : klien tidak mampu untuk tertusuk-tusuk yang sifatnya
2022 berjalan hilang timbul dengan durasi 1-2
22.24
3. Memfasilitasi aktivitas menit, tidak mampu berjalan.
mobilisasi dengan alat bantu O :
(misalnya pagar tempat tidur).  Aktivitas klien di bantu keluarga
H : klien menggunakan kursi dan Perawat.
roda  Kekuatan otot :
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam 5 5
meningkatkan pergerakan. 2 2
H : keluarga selalu membantu
klien A : Gangguan Mobilitas Fisik)
5. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus P : lanjutkan intervensi
dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur).
H : menganjurkan untuk
miring kanan dan miring kiri.

21 3 21.26 1. Identifikasi pola aktivitas dan Jam 07.05

S:
F tidur
Klien mengatakan susah tidur dan
E Hasil: Klien susah tidur dan sering terjaga pada malam hari, jam
B tidur sekitar 20 menit lalu terbangun.
 R 21.28 sering terbangun pada malam
U O:
hari Klien lemas, cemas, dan gelisah
A
R 2. Identifikasi factor panganggu
I 21.30 A: Gangguan pola tidur
tidur
2022 Hasil: Nyeri yang dirasakan P:
Lanjutkan intervensi
membuat klien susah tidur

21.32 3. modifikasi lingkungan

(pencahayaan, lingkungan,
kebisingan, suhu,tempat
tidut)
H: mematikan lampu saat
malam hari, serta membatasi
pengunjung
4. Sesuaikan jadwal pemberian
obat/tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
H: pemberian obat/tindakan
sesuai jadwal
21 4 21.33 1. Mengidentifikasi saat tingkat Jam : 07.10
ansietas berubah (mis. S:
F Kondisi, waktu, stressor) Klien mengatakan cemas dan khawatir
E Hasil: dengan keadaannya saat ini.
B - Klien mengatakan rasa
R khawatir yang dihadapi O:
U sedang Perilaku gelisah cukup menurun
A 21.35
R 2. Memonitor tanda-tanda
I ansietas
Hasil: A : Ansietas
2022 - Perilaku gelisah cukup
menurun P:
Lanjutkan intervensi
22 1 21.10 5. Mengidentifikasi pengkajian Jam : 07.00
nyeri secara komprehensif S :
F termasuklokasi, karakteristik, P : Nyeri pada benjolan dileher dan
E
 B durasi, frekuensi, kualitas dan kedua kaki
R faktorpresipitasi Q : seperti tertusuk-tusuk, 1-2 menit
U Hasil:
A R : nyeri pada leher dan kaki
P : Nyeri pada benjolan dileher
R
S : skala nyeri 3 (0-10) pada leher
I dan kedua kaki
Skala nyeri 2 (0-10) pada kaki
Q : seperti tertusuk-tusuk yang
2022
T : nyeri terjadi secara hilang timbul
sifatnya hilang timbul dengan
dan berkurang saat klien meminum
durasi 1-2 menit
obat anti nyeri
R : nyeri pada benjolan dileher
O:
dan kaki
 Terdapat benjolan pada leher
S : skala nyeri 4 (0-10) pada
21.12 kiri
leher
 Ekspresi Wajah : Meringis
Skala nyeri 3 (0-10) pada
 Skala Nyeri 3 NRS (pada leher)
kaki
21.14
 Skala nyeri 2 NRS (pada kaki)
T : nyeri hilang timbul 1-2
21.16 A:
menit
Masalah belum teratasi (nyeri akut)
6. Mengajarkan tentang teknik P :
non farmakologi: napas dalam, Lanjutkan intervensi
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Hasil: Klien dapat
mempraktekkannya
7. Meningkatkan istirahat
Hasil: Klien istrahat tidur
8. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
Hasil: Ketorolax 30mg/8jam/iv

22 2 21.18 Observasi Pukul 07.05

F 6. Mengidentifikasi adanya nyeri S :

E atau keluhan fisik dan lainnya.  Klien mengatakan aktivitasnya
B
R 21.20 H : nyeri pada kedua kaki di bantu keluarga.
U 7. Mengidentifikasi toleransi  Klien mengatakan nyeri pada
A
R 21.22 fisik melakukan pergerakan. kedua kaki, nyeri seperti
I H : klien tidak mampu untuk tertusuk-tusuk yang sifatnya
 berjalan hilang timbul dengan durasi 1-2
2022 22.24
8. Memfasilitasi aktivitas menit, tidak mampu berjalan.
mobilisasi dengan alat bantu O :
(misalnya pagar tempat tidur).  Aktivitas klien di bantu keluarga
H : klien menggunakan kursi dan Perawat.
roda  Kekuatan otot :
9. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam 5 5
meningkatkan pergerakan. 2 2
H : keluarga selalu membantu
klien A : Gangguan Mobilitas Fisik)
10.Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus P : lanjutkan intervensi
dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur).
H : menganjurkan untuk
miring kanan dan miring kiri.

22 3 21.26 5. Identifikasi pola aktivitas dan Jam 07.10

S:
F tidur
Klien mengatakan susah tidur dan
E Hasil: Klien susah tidur dan sering terjaga pada malam hari, jam
B tidur sekitar 20 menit lalu terbangun.
R 21.28 sering terbangun pada malam
U hari O:
A Klien lemas, cemas, dan gelisah
R 6. Identifikasi factor panganggu
21.30 A: Gangguan pola tidur
I tidur

2022 Hasil: Nyeri yang dirasakan P:

membuat klien susah tidur Lanjutkan intervensi

7. modifikasi lingkungan
21.32
(pencahayaan, lingkungan,
kebisingan, suhu,tempat
tidut)
 H: mematikan lampu saat
malam hari, serta membatasi
pengunjung
8. Sesuaikan jadwal pemberian
obat/tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
H: pemberian obat/tindakan
sesuai jadwal
22 4 21.33 3. Mengidentifikasi saat tingkat Jam : 07.15
ansietas berubah (mis. S:
F Kondisi, waktu, stressor) Klien mengatakan cemas dan khawatir
E Hasil: dengan keadaannya saat ini.
B - Klien mengatakan rasa
R khawatir yang dihadapi O:
U sedang Perilaku gelisah cukup menurun
A 21.35
R 4. Memonitor tanda-tanda
I ansietas
Hasil: A : Ansietas
2022 - Perilaku gelisah cukup
menurun P:
Lanjutkan intervensi