LAPORAN RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

TN. A DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG IGD RUMAH SAKIT

ISLAM PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL

Disusun Oleh:

NANA FATIN KAHILMA

D0020050

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2021
LAPORAN RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. A
DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG IGD RUMAH SAKIT
ISLAM PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL

A. PENGAKAJIAN
Tanggal pengkajian : 13 Maret 2021
Ruang : IGD RSI Muhammadiyah Kabupaten Tegal
Mahasiswa : Nana Fatin Kahilma

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : TN. A
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 26 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Sudah kawin
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Tembok Luwung
h. Pekerjaan : Karyawan
i. Tanggal masuk : 13-03-2021
j. No. register : 15.84.35
k. Diagnosa medis : Post Amputasi (Ibu jari)
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : TN. K
b. Alamat : Adiwerna
c. Pekerjaan : IRT
d. Hubungan dengan pasien : Teman
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada benda asing, tidak ada
darah, tidak ada bunyi stridor, hembusan dari jalan nafas spontan.
2. Breathing
Gerakan dada normal simetris, teraba retraksi intercosta, tidak ada otot
bantu nafas. RR : 20x/menit
3. Circulation
Nadi : 85/menit (denyutan kuat dan irama reguler), CRT <2 detik,
tidak terjadi sianosis, suhu 36,6oC.
4. Dissabillity
GCS 15, AVPU pasien sadar penuh
5. Exposure
Tidak ada fraktur, tidak ada perdarahan, dan tidak ada odema.

D. ANALISA DATA

No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Ttd

1. Sabtu, 13 DS : Agens cedera Nyeri Akut Fatin
Maret 2021 - Pasien mengatakan fisik (Amputasi)
Jam 09.10 kontrol jahitan ke 2
post kecelakaan kerja
dari seminggu yang
lalu
- Pasien mengatakan
masih nyeri pada
bagian jahitannya
DO :
- Pasien Nampak
meringis
- P : nyeri saat
digerakan
 - Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R : Pasien
mengatakan nyeri
pada bagian
jahitannya (Ibu jari)
- S : Skala nyeri 6
(Sedang)
- T : Nyeri hilang
timbul
2. Sabtu, 13 DS : - Resiko Fatin
Maret 2021 - Pasien mengatakan Infeksi
Jam 09.10 nyeri pada luka jahit
- Pasien mengatakan
tidak bisa mengganti
perban

DO
- Luka jahit post
amputasi bagian
Manus sinistra
terdapat 5 jahitan
- Luka tampak basah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (Amputasi)

2. Resiko Infeksi

F. INTERVENSI
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
1. Sabtu, 13 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri : Fatin
Maret 2021 tindakan 1. Kaji nyeri
Jam 09.10 keperawatan komprehensif.
selama 1x1 jam,
2. Pemberian obat
masalah nyeri
analgesik
diharapkan
Mefinal.
berkurang dengan
kriteria hasil :
3. Ajarkan pasien
1. Tingkat nyeri
apabila
(210201) nyeri
merasakan nyeri
yang dilaporkan
untuk melakukan
berkurang
pernafasan
direntang sedang
dalam.
2. (210206)
ekspresi wajah
4. Kolaborasikan
berkurang
dengan dokter
direntang sedang
dan tim
3. (210208) tidak
kesehatan lain
bisa beristirahat
pemberia obat
berada di rentang
nyeri Mefinal.
sedang
Kontrol nyeri
4. (160505)
pasien dapat
menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan
2. Sabtu, 13 Risiko Setelah dilakukan Perawatan luka : Fatin
Maret 2021 Infeksi tindakan selama 1. Monitor
Jam 09.10 1x1 jam, karakteristik luka
 diharapkan tidak termasuk warna,
terjadi infeksi pada ukuran dan bau
luka dengan
2. Bersihkan
kriteria hasil :
dengan Nacl dan
1. (070301)
perkuat teknik
kemerahan berada
balutan steril
direntang sedang
ketika perawatan
2. (070333) nyeri
luka dengan
berkurang berada
tepat
direntang sedang

3. Ajarkan pasien
dan keluarga
untuk mengenal
tanda dan gejala
infeksi

4. Kolaborasi
dengan dokter
dan tim
kesehatan lain
mengenai
pemerian
antibiotik
Levofloksasin

G. IMPLEMENTASI

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd

1. Sabtu, 13 Nyeri akut - Mengkaji DS: Fatin
Maret 2021 nyeri - Pasien
Jam 09.15 komprehensif mengatakan
kontrol jahitan
ke 2 post
kecelakaan
kerja dari
seminggu yang
lalu
- Pasien
mengatakan
kontrol
terlambat
seharusnya 3
hari namun ini
sudah satu
minggu baru
kontrol
- Pasien
mengatakan
masih nyeri
pada bagian
jahitannya
DO :
- Pasien Nampak
meringis
- Skala nyeri
masih 6

Jam 09.17 - Memberikan DS: Fatin

obat - Pasien
 analgesik mengatkan
Mefinal. bersedia
diberikan obat
nyeri
DO :
- pasien tampak
tenang
Fatin
Jam 09.20 - Mengajarkan DS:
pasien apabila - pasien
merasakan mengatakan
nyeri untuk sudah
melakukan melakukan
pernafasan nafas dalam
dalam jika merasa
nyeri
DO:
- pasien tampak Fatin
melakukan
nafas dalam
Jam 09.25
- Mengkolabora DS:
sikan dengan
-
dokter dan
tim kesehatan DO:
lain
- Pasien
pemberian
obat Mengangguk
analgesik
Mefinal
2. Sabtu, 13 - Memonitor DS: Fatin
Maret 2021 karakteristik - Pasien
Jam 09.30 luka termasuk mengatakan
warna, ukuran masih nyeri
dan bau pada bagian
jahitannya
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 6
- Luka jahitan
masih terlihat
basah, tidak ada
perdarahan,
tidak ada nanah
Fatin
Jam 09.33 - Membersihkan DS:
dengan Nacl - pasien
dan perkuat mengatakan
teknik balutan perban belum
steril ketika diganti satu
perawatan luka minggu
dengan tepat dikarenakan
terlambat
kontrol
DO :
- pasien bersedia
dilakukan ganti
balut
- terdapat luka
bersih
 - memperhatikan
apa yang
dilakukan Fatin
perawat

Jam 09.40 - Mengajarkan DS:

pasien dan - pasien
keluarga untuk mengatakan
mengenali belum
tanda dan mengetahui
gejala infeksi tanda dan
gejala infeksi
pada luka
DO:
- pasien
kooperatif
Jam 09.45 mendengarkan Fatin
penjelasan

- Mengkolabora DS:
si dengan - pasien
dokter dan tim memgatakan
kesehatan lain obat control
mengenai pertama sudah
pemberian habis 3 hari
antibiotik yang lalu
Levofloksasin DO:
- Pasien
Mengangguk

H. EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
1. Sabtu, 13 Nyeri akut S: Fatin
Maret 2021 - Pasien mengatakan kontrol
Jam 10.00 jahitan ke 2 post kecelakaan
kerja dari seminggu yang lalu
- Pasien mengatakan masih nyeri
pada bagian jahitannya
O:
- Pasien terlihat sedikit rileks
tetapi masih menangis
- P : nyeri saat digerakan
- Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri
pada bagian jahitannya (Ibu jari)
- S : Skala nyeri dari 6 (Sedang)
menjadi 4 (Sedang)
- T : Nyeri hilang timbul
A:
Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri komprehensif
- Berikan obat analgesik Mefinal.
- Ajarkan pasien apabila
merasakan nyeri untuk
melakukan pernafasan dalam
- Kolaborasikan dengan dokter
dan tim kesehatan lain
pemberian obat analgesik
Mefinal dan Nutrifkam
2. Sabtu, 13 Risiko Infeksi S: Fatin
- Pasien mengatakan
Maret 2021
Jam 10.00 nyeri pada luka jahit
- Pasien mengatakan tidak bisa
mengganti perban
O:
- Luka jahit post amputasi bagian
Manus sinistra terdapat 5 jahitan
- Luka tampak basah
- Pasien terlihat sedikit tenang
tetapi masih menangis
A:
Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Memonitor karakteristik luka
termasuk warna, ukuran dan bau
- Mengedukasi pasien control luka
dang anti balut
- Kolaborasi dengan dokter dan
tim kesehatan lain mengenai
pemberian antibiotik
Levofloksasin jika luka masih
tetap basah.