RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN TB MDR DENGAN

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

DI RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Mata Kuliah : HIV/AIDS

Mentor : Retno Dwi Mulyani, S.Kep. Ns.

Disusun Oleh :
KURNIA NUR HIDAYATI
2010201082

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2022
DATA PASIEN
No. RM : 04-59-xxx
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16-09-1962
Tanggal Masuk : 13-10-2022
Tanggal Pengkajian : 20-10-2022

ANALISIS DATA
No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi
Tanggal
1. Selasa, DS: Nyeri akut Agen pencedera
08-11- - Klien mengatakan nyeri di fisik
2022 abdomen pasca operasi
P : nyeri post op
Q : nyeri terasa nyut-nyutan
R : abdomen tengah
S : NRS skala 2
T : timbul hilang

DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah, gelisah
dan memegangi area nyeri
- Pergerakan pasien terbatas
- TD : 120/80 mmHg
- N : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,3°C

2. Selasa, DS : Nausea Efek agen

08-11- - Pasien mengeluh mual dan farmakologis
2022 muntah 2 kali (muntah air
warna agak kuning, sebanyak
100 cc)
- Pasien mengatakan tubuhnya
lemas
- Pasien berminat untuk makan
tetapi takut muntah.

DO :
 - Pasien tampak pucat dan lemas
3. Selasa, DS: Gangguan Nyeri
08-11- - Pasien mengatakan badan mobilitas
2022 lemah fisik
- Pasien mengatakan kesulitan
untuk menggerakkan bagian
tubuhnya karena nyeri di
abdomen

DO:
- Pasien tampak berbaring di
atas tempat tidur
- Pasien terpasang infus
4. Selasa, DS: Gangguan Efek samping
08-11- - Pasien mengeluh tidak nyaman rasa nyaman pembedahan
2022 karena efek samping anestesi
yang menyebabkan mual
- Pasien mengeluh kepanasan
- Pasien mengeluh mual

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kurang rileks

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI D.0077)
2. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis (SDKI D.0076)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (SDKI D.0054)
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi (SDKI
D.0074)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Perencanaan

No
Tanggal Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
1. Minggu, Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
25-09- berhubungan tindakan (SIKI l.08238) (SIKI l.08238)
2022 dengan agen keperawatan 1 x Observasi : 1. Mengetahui lokasi,
pencedera 24 jam, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 fisik diharapakan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(SLKI L.08066) intensitas nyeri
menurun dengan 2.Mengetahui tingkat
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri nyeri yang dirasakan
1. Keluhan nyeri (dengan NRS skala 2) pasien
menurun skala 5 3.Mengetahui hal-hal
2. Meringis yang dapat
menurun skala 5 3. Identifikasi factor yang memperberat ata
3. Gelisah menurun memperberat dan memperingan nyeri
skala 5 memperingan nyeri yang dirasakan pasien

Terapeutik : 4. Mengurangi tingkat

4. Berikan teknik nyeri pasien/
nonfarmakologis untuk mengelihkan pasien
mengurangi rasa nyeri dari rasa nyerinya
(teknik relaksasi napas 5. Memenuhi kebutuhan
dalam) istirahat pasien
5. Fasilitasi istirahat dan
tidur 6.
Memudahkan pasien
untuk mengontrol
Edukasi : nyeri dengan cara
6. Ajarkan teknik sederhana
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri7. Mengurangi/
menghilangkan rasa
Kolaborasi : nyeri yang dirasakan
7. Kolaborasi pemberian pasien
analgetik, jika perlu
(ketorolac)

2. Minggu, Nausea Setelah Manajemen Mual Manajemen Mual

25-09- berhubungan dilakukan (SIKI I.03117) (SIKI I.03117)
2022 dengan efek tindakan Observasi :
agen keperawatan 1 x 1. Identifikasi dampak 1. Untuk
farmakologis 24 jam, mual terhadap mengetahui
diharapakan kualitas hidup (mis. dampak mual
Tingkat Neusea nafsu makan, terhadap aktivitas
(SLKI L.08065 aktivitas, tidur) sehari-hari
menurun 2. Identifikasi faktor 2. Untuk
dengan kriteria penyebab mual mengetahui
hasil : (mis. pengobatan penyebab mual
1. Nafsu makan dan prosedur)
meningkat 3. Monitor mual (mis. 3. Mengetahui
skala 5 frekuensi, durasi, karakteristik
2. Keluhan dan tingkat mual
mual keparahan)
menurun Terapeutik
skala 5 4. Berikan makanan 4. Porsi sedikit
3. Perasaan dalam jumlah kecil dapat mencegah
ingin muntah muntah
menurun Edukasi
skala 5 5. Anjurkan istirahat 5. Istirahat yang
4. Pucat dan tidur yang cukup sebagai
membaik cukup proses pemulihan
skala 5
Kolaborasi
6. Kolaborasi 6. Untuk
pemberian mengurangi rasa
antimetik, jika mual
perlu

Manajemen Muntah
(SIKI I.03118) Manajemen Muntah
Observasi : (SIKI I.03118)
1. Identifikasi
karakteristik 1. Untuk
muntah (mis. mengetahui
warna, konsistensi, karakteristik
adanya darah, muntah
waktu, frekuensi,
dan durasi)
2. Identifikasi faktor
penyebab muntah 2. Untuk
(mis. pengobatan mengetahui
dan prosedur) penyebab mual
3. Monitor
keseimbangan 3. Agar pasien tidak
cairan dan elektrolit mengalami defisit
nutrisi
Terapeutik
4. Berikan dukungan
fisik saat muntah 4. Mempermudah
(mis. membantu pasien untuk
 membungkuk atau muntah
menundukkan
kepala)

Edukasi
5. Anjurkan
membawa kantong 5. Agar
plastik untuk mempermudahpe
menampung mbersihan dan
muntah pembuangan
muntahan pasien
Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian 6. Untuk
antimetik, jika mengurangi rasa
perlu muntah

3. Minggu, Gangguan Setelah Dukungan Mobilisasi Dukungan

25-09- mobilitas dilakukan (SIKI I.05173) Mobilisasi (SIKI
2022 fisik tindakan Observasi I.05173)
berhubungan keperawatan 3 x 1. Identifikasi adanya 1. Mengetahui
dengan nyeri 24 jam, nyeri atau keluhan adanya nyeri dan
diharapkan fisik lainnya kualitas nyeri
Tingkat 2. Identifikasi 2. Mengetahui
Toleransi toleransi fisik kemampuan
(SLKI L.05047 melakukan pasien dalam
meningkat pergerakan melakukan
dengan kriteria pergerakan
hasil : Terapeutik
1. Kemudahan 3. Fasilitasi aktivitas 3. Membantu pasien
dalam mobilisasi dengan dalam melakukan
melakukan alat bantu mobilisasi
aktivitas 4. Fasilitasi 4. Membantu oasien
sehari-hari melakukan untuk melakukan
meningkat pergerakan pergerakan
skala 4 5. Libatkan keluarga 5. Membantu pasien
2. Jarak untuk membantu dalam melakukan
berjalan pasien dalam pergerakan
meningkat meningkatkan sewaktu-waktu
skala 5 pergerakan
3. Toleransi
dalam Edukasi
 menaiki Ajarkan mobilisasi 6. Menambah
tangga sederhana yang harus pemahaman
meningkat dilakukan terkait mobilisasi
skala 5 yang harus
Perasaan lemah dilakukan
menurun skala 2

4. Minggu, Gangguan Setelah Perawatan Perawatan

25-09- rasa nyaman dilakukan Kenyamanan (SIKI Kenyamanan (SIKI
2022 berhubungan tindakan I.08245) I.08245)
dengan efek keperawatan 2 x Observasi
samping 24 jam, 1. Identifikasi gejala 1. Mengetahui gejala
terapi diharapkan yang tidak yang dirasakan
Status menyenangkan
Kenyamanan 2. Identifikasi 2. Mengetahui
(SLKI I.08064) pemahaman pemahaman pasien
Meningkat tentang kondisi, tentang kondisi,
dengan kriteria : situasi dan situasi dan
1. Kesejahteraa perasaannya perasaannya
n fisik
meningkat Terapeutik
skala 5 3. Berikan posisi 3. Untuk memberikan
2. Mual yang nyaman kenyamanan pada
menurun 4. Dukung keluarga psien terhadap
skala 5 dan pengasuh posisinya
Pola tidur terlibat dalam 4. Untuk menambah
membaik skala terapi/pengobatan perhatian lebih dari
5 keluarga ke pasien.
Edukasi
5. Jelaskan mengenai 5. Mengetahui terkait
kondisi dan pilihan terapi yang
terapi/pengobatan diberikan pada
Ajarkan terapi pasien
relaksasi Menambah
kenyamanan/relaksasi
pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tgl Keperawatan
1. Minggu, Nyeri akut JAM 07.00 WIB S:
25-09- berhubungan - Mengidentifikasi lokasi bekas - Pasien mengatakan
2022 dengan agen operasi (di abdomen), nyeri skala 2
pencedera karakteristik luka (lapisan - Pasien mengatakan
fisik kulit epidermis utuh dan tidak sudah paham cara
ada kemerahan) durasi 2 mengontrol nyeri
menit, frekuensi hilang timbul, dengan teknik relaksasi
kualitas nyeri seperti ditusuk- napas dalam
tusuk, intensitas nyeri skala 2 - Pasien mengatakan
(nyeri ringan) setelah diberikan injeksi
- Mengidentifikasi skala nyeri antinyeri (ketorolac
- Mengidentifikasi factor yang 30mg) nyeri berkurang.
memperberat dan
memperingan nyeri O:
- Pasien mampu
JAM 12.00 WIB mempraktekkan teknik
- Memberikan teknik relaksasi napas dalam
nonfarmakologis untuk - Pasien tampak rileks
mengurangi rasa nyeri dengan ditandai dengan
mengajarkan pasien teknik - TD: 120/70 mmHg
relaksasi napas dalam - SpO2: 98%
- Memfasilitasi istirahat dan - Nadi: 89 x/menit
tidur - RR: 20 x/menit
- Suhu: 36,20C
 JAM 13.00 WIB
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu (ketorolac A :
30mg) Masalah keperawatan nyeri
akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Manajemen nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik

2. Minggu, Nausea JAM 06.00 WIB S:

25-09- berhubungan - Pasien mengatakan
2022 dengan efek - Mengidentifikasi dampak sudah paham cara
agen mual terhadap kualitas hidup manajemen mual dan
farmakologis (nafsu makan menurun) muntah dengan makan
- Mengidentifikasi faktor dalam jumlah kecil dan
penyebab mual (prosedur istirahat cukup.
pembedahan) - Pasien mengatakan
- Memonitor mual 2 kali (mis. setelah diberikan obat
frekuensi, durasi, dan tingkat antimetik (ondan) mual
keparahan) berkurang.

JAM 07.00 WIB

- Memberikan makanan dalam O:
jumlah kecil - Pasien masih lemas dan
- Menganjurkan istirahat dan mual
tidur yang cukup
- Mengkolaborasi pemberian A:
antimetik (ondansentron), jika Masalah keperawatan
perlu neusea teratasi sebagian
Manajemen Muntah (SIKI P:
I.03118) Lanjutkan intervensi
JAM 06.00 WIB - Monitor TTV
- Mengidentifikasi karakteristik - Manajemen mual dan
muntah (warna agak kuing, muntah
muntah air tidak kental, - Kolaborasi pemberian
sebanyak kurang lebih 100 cc, antimetik
dan tidak ada darah)
 - Mengidentifikasi faktor
penyebab muntah (prosedur
pembedahan)
- Memonitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
- Memberikan dukungan fisik
saat muntah (mis. membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
- Menganjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung muntah

JAM 07.00 WIB

- Mengkolaborasikan pemberian
antimetik (ondansentron), jika
perlu
3. Minggu, Gangguan JAM 06.00 WIB S:
25-09- mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya nyeri - Pasien mengatakan
2022 berhubungan atau keluhan fisik lainnya nyeri sudah
dengan nyeri - Mengidentifikasi toleransi fisik berkurang, nyeri
melakukan pergerakan dirasa Ketika
melakukan
JAM 13.45 WIB pergerakan
- Memfasilitasi aktivitas O:
mobilisasi dengan alat bantu - Pasien tampak biasa,
- Memfasilitasi melakukan sedikit meringis
pergerakan Ketika bergerak
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan A:
Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
Edukasi teratasi sebagian
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan P:
- Melanjutan
intervensi
- Mengidentifikasi
kemempuan
pergerakan
- Melatih ROM
4. Minggu, Gangguan JAM 06.00 WIB S:
25-09- rasa nyaman - Mengidentifikasi gejala yang - Pasien mengatakan
2022 berhubungan tidak menyenangkan lebih nyaman
dengan efek - Mengidentifikasi pemahaman dengan posisi fowler
samping tentang kondisi, situasi dan di tempat tidur
terapi perasaannya O:
- Pasien tampak
nyaman dan rileks
JAM 08.30 WIB A:
- Memberikan posisi yang Masalah keperawatan
nyaman dengan mengubah gangguan rasa nyaman
posisi bantal yang menopang teratasi
dari bahu sampai kepala. P:
- Mendukung keluarga dan Intervensi dihentikan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
- Menjelaskan mengenai kondisi
dan pilihan terapi/pengobatan
- Mengajarkan terapi relaksasi