ANALISA DATA

Nama Pasien : TN.B Usia : 64 th

Diagnose Medis : GASTROENTERIS No.RM : xx xx xx

No Data / Faktor resiko Etiologi/penyebab Masalah/Problem

1. DS: Agen pencedera Nyeri Akut

fisiologis
pasien mengeluh nyeri perut,mual dan
BAK hitam lembek
(SDKI,D.0077)
P : Proses penyakit
Q : Cekot-cekot
R : Perut
S : Skala 5 (1-10)
T : Setiap saat,
DO:
˗ Frekuensi nadi 110 x/menit
˗ Pasien tampak meringis
˗ Pasien tampak protektif daerah
nyeri
˗ Pasien tampak gelisah

TTV : 110/78
N :88
S :36,4
Sp02 : 98
RR : 20
2. Ds : Faktor psikologis Defisit Nutrisi
(mis: stres, [SDKI D.0019]
Pasien mengatakan tidak nafsu makan.dan
keengganan
perut terasa begah BAB hitam
untuk makan)
Do :
- Berat badan menurun 10% dibawah
rentang ideal
- Membran mukosa pucat
- Bisisng usus hiperaktif

3. DS: Kekhawatiran Ansietas [SDKI

mengalami D.0080]
 Pasien mengatakan Merasa bingung
kegagalan dengan
 Pasien Merasa khawatir dengan ops
akibat dari kondisi yang dihadapi
 Pasien mengatakan Sulit
berkonsentasi
DO:
 Tampak gelisah
 Tampak tegang
 Sulit tidur
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Tanggal
NO MASALAH KEPERAWATAN Paraf
Ditemukan Teratasi

1 Nyeri akut (SDKI,D.0077) 12/12/2023 Belum teratasi ©β

2 Defisit Nutrisi [SDKI D.0019] 12/12/2023 Belum Teratasi ©β

3 Ansietas ( sdki.d.0080 ) 12/12/2023 Belum Teratasi ©β

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Masalah
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (SIKI,I.08238) 1,2 Identifikasi karakteristik nyeri ini
tindakan keperawatan dapat membantu menentukan jenis dan dosis
1 jam diharapkan obat yang tepat untuk mengatasi nyeri yang
(SDKI,D.0077) tingkat nyeri menurun Observasi dirasakan pasien .
Dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, 3. Pada pengkajian nyeri, beberapa hal
karakteristik, durasi, yang perlu diidentifikasi antara lain:
1. Keluhan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas
menurun a) Ekspresi wajah: Wajah meringis dan
nyeri
ekspresi wajah gelisah.
2. Meringis
2. Identifikasi skala nyeri
menurun b) Perubahan fisik: Perubahan
3. Idenfitikasi respon nyeri non pernapasan dan detak jantung, saturasi
3. Sikap protektif
verbal oksigen, menjaga area yang sakit,
menurun
menggeliat, penurunan energi dan
Terapeutik tingkat antusiasme yang nyata.
4. Gelisah
menurun 4. Berikan Teknik 4. penggunaan teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis untuk harus disesuaikan dengan kondisi pasien
5. Kesulitan tidur
mengurangi nyeri
menurun
5. Kontrol lingkungan yang memperberat
5. Kontrol lingkungan yang rasa nyeri dapat membantu mengurangi rasa
6. Frekuensi nadi
memperberat rasa nyeri sakit pada pasien.
membaik
6. Fasilitasi istirahat dan tidur 6. Fasilitasi istirahat dan tidur dapat
Edukasi membantu mengurangi rasa sakit pada pasien.
Pasien dapat diminta untuk beristirahat di
. (SLKI, L.08066) 7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
9. Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
tempat yang tenang dan nyaman, dengan
posisi yang nyaman.
7. Agar pasien dapat menghindari pemicu
nyerinya.
8. Agar pasien dapat Melakukan tindakan
mandiri untuk mengurangi nyeri
9. Agar pasien tidak ketergantungan
dengan obat anti nyeri

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Observasi 1. Mengbservasi

intervensi keperawatan
[SDKI D.0019]  Identifikasi status nutrisi 2. Mengidentifikasi status nutrisi
selama 3 x 24 jam,
maka status nutrisi  Identifikasi alergi dan 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
membaik, dengan intoleransi makanan
kriteria hasil: 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Identifikasi makanan yang nutrien
1. Porsi makan disukai
yang dihabiskan 5. Identifikasi perlunya penggunaan
meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori selang nasogastrik
dan jenis nutrien
2. Berat badan 6. Memonitor asupan makanan
membaik  Identifikasi perlunya
7. Memonitor berat badan
penggunaan selang
3. Indeks massa nasogastrik 8. Memonitor hasil pemeriksaan
tubuh (IMT) laboratorium
membaik  Monitor asupan makanan
9. Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Monitor berat badan
10. Hentikan pemberian makan melalui
  Monitor hasil pemeriksaan selang nasogastik jika asupan oral
laboratorium dapat ditoleransi
Terapeutik 11. Edukasi
 Lakukan oral hygiene 12. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
sebelum makan, jika perlu
13. Ajarkan diet yang diprogramkan
 Fasilitasi menentukan
14.
pedoman diet (mis: piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
 Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
  Ajarkan diet yang
diprogramkan

3. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (SIKI, I.09314)

situasional asuhan keperawatan
Observasi
selama 1x24 jam, maka
(D.0080 Hal. 180)
tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat
menurun. ansietas berubah (mis:
kondisi, waktu, stresor)
Dengan Kriteria Hasil :
2. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
1. Verbalisasi
Terapeutik
kebingungan
menurun 3. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
2. Verbalisasi
menumbuhkan
khawatir
kepercayaan
akibat
kondisi yang 4. Temani pasien untuk
dihadapi mengurangi kecemasan,
menurun jika memungkinkan
3. Perilaku gelisah 5. Pahami situasi yang
menurun membuat ansietas
4. Perilaku tegang 6. Dengarkan dengan penuh
menurun perhatian
5. Konsentrasi 7. Gunakan pendekatan yang
membaik tenang dan meyakinkan
6. Pola tidur
 membaik 8. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
(SLKI, L. L.09093)
9. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
10. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
11. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
12. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
13. Anjurkan keluarga untuk
tetap Bersama pasien, jika
perlu
14. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
15. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
16. Latih Teknik relaksasi
17. Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl. Hari/Tgl. No Evaluasi formatif SOAP

Implementasi Paraf Dx / Catatan perkembangan Paraf
Dx Jam Jam
05/12/2023 05/122023
07.30 1. Timbang terima jaga dengan dinas 14.00 1. S :
malam. ©β Pasien mengatakan nyeri pada
1, 08.00 2. Mencuci tangan sebelum ke pasien luka bekas operasi ©β
2 dan sesudah ke pasien P : Proses penyakit
Mengobservasi kondisi pasien k/u Q : cekot-cekot
pasien baik , R : perut
mengidentifikasi karakteristik S : skala 4 (0-10)
nyeri, nyeri pada abdomen T : Nyeri hilang timbul
P : Prosespenyakit
Q : cekot-cekot ‫آمنآ‬ O :
R : perut - abdomen kembung dan
S : skala 5 (0-10) - Pasien meringis menahan nyeri
T : Nyeri setiap saat. - TTV
3. Mengobservasi keluhan pasien TD : 110/80 mmHg ©β‫آ‬
09.00 4. Memberikan posisi yang nyaman Suhu : 36’1 OC
1, pada pasien, setengah duduk Nadi : 82 x/menit
09.30 5. Mengambil darah vena untuk dicek RR : 18 x/menit
1 lab SpO2 : 98%
6. Menyajikan snack tambahan
10.00 7. Melakukan observasi TTV ©β A : masalah teratasi sebagian
1, 11.00 - TD : 110/80 mmHg
2 - S : 36’1oC P : lanjutkan intervensi
1, - N : 82 x/menit 2,3,4,5,6,7,8
2 - RR : 18 x/menit ©β
- SpO2 : 98%
8. Menyajikan diit siang 1 porsi dan ‫©آ‬β S :-
 11.20 Tx curcuma plus.
12.00 9. Memberikan obat 2. O : ©β
- inj Cinam 1,5 gr -.
2 - inj Ketorolac 30 mg ˗ Pemeriksaan Lab tgl 12/12/2023,
1, 12.15 10. Mengobservasi pemberian terapi Leukosit 24.32 x 10^3/µL
2 Hasil : Tidak ada reaksi alergi obat ˗ Pasien mengatakan nyeri pada
13.00 11.Menganjurkan teknik relaksasi perut
14.00 distraksi.
12. Mengingatkan pasien untuk selalu A : masalah belum teratasi
berdoa., ©β
1, 12. Melakukan timbang terima dengan P : lanjutkan intervensi
2 dinas siang hari. ‫آ‬ 2,3,4,5,6,7,8
©β
‫آ‬
No Hari/Tgl. Hari/Tgl. No Evaluasi formatif SOAP
Implementasi Paraf Dx / Catatan perkembangan Paraf
Dx Jam Jam
06/12/2023 06/12/2023
07.30 1. Timbang terima jaga dengan dinas ©β 14.00 1. S : ©β
malam. (Post Op Hari ke 2) Pasien mengatakan nyeri pada
1,2 08.00 2. Mencuci tangan sebelum ke pasien perut
dan sesudah ke pasien P : proses penyakit
Mengobservasi kondisi pasien k/u ©β Q : cekot-cekot
pasien baik, , R : pedut
mengidentifikasi karakteristik nyeri, S : skala 3 (0-10)
nyeri padaperut T : Nyeri hilang timbul
P : Proses penyakit
Q : cekot-cekot O :
R : perut - Pasien tampak menyeringai
S : skala 4 (0-10) kesakitan sambil berbaring
T : Nyeri setiap saat - TTV
3. Memberikan posisi yang nyaman TD : 110/80 mmHg
1, 09.00 pada pasien, setengah duduk Suhu : 36’1 OC
4. mengajarkan Teknik non Nadi : 82 x/menit
1 09.30 farmakologis untuk mengurangi RR : 18 x/menit
nyeri (distraksi dan relaksasi) SpO2 : 98%
5. Menyajikan snack tambahan
1,2 10.00 6. Melakukan observasi TTV ©β A : masalah teratasi sebagian
1,2 11.00 - TD : 110/80 mmHg
- S : 36’1oC P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8
- N : 82 x/menit
- RR : 18 x/menit
- SpO2 : 98%
7. Menyajikan diet TKTP
2 11.20 8. Memberikan obat ©β
1,2 12.00 - inj Cinam 1,5 gr S :-
- inj Ketorolac 30 mg
 9. Mengobservasi pemberian terapi O : ©β
12.15 Hasil : Tidak ada reaksi alergi obat 2. -.
˗ Pemeriksaan USG tgl 12-12 ‫آ‬
10. Memberikan makan siang
1,2 13.00 11. Menganjurkan pasien tirah baring. 2023,
14.00 12. Melakukan timbang terima dengan Leukosit 24.32 x 10^3/µL
dinas siang hari. ˗ Pasien mengatakan nyeri
abdomen

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8