ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KASUS PRE OP TUMOR INTRA

ABDOMEN DI RUANG FRESIA 3 DI RUMAH SAKIT DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Oleh :

Nama: Muhammad Yani Fathurahman

NIM: 222020010044

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2022
A.Pengkajian

1.Identitas pasien

Nama

Umur

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Suku/bangsa

Diagnosa medis

No.RM

Alamat

Tanggal masuk RS

Identitas penanggung jawab

Nama

Umur

Pendidikan

Alamat

Pekerkaan

Hubungan dengan pasien

2.Riwayat kesehatan

a.Keluhan utama

Pasien mengatakan perutnya nyeri dan kencang

b.Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 19 Desember 2022 pasien datang ke IGD dengan keluhan perut nyeri dan kencang P: nyeri
pada perut, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diperut, S:skala nyeri 7, T:Terus menerus.Hasil TTV :TD:120/70
mmHg, N:80x/menit, RR: 20x/menit, S:36,5°C,SPO2:98%.Kemudian pasien dipindah ke ruang fresia 3
dengan diagnosa tumor intra abdomen .Pada saat dikaji pada tanggal 26 Desember 2022 pasien
dengan keluhan yang sama dengan hasil pengkajian P: nyeri pada perut, Q: seperti ditusuk tusuk, R:
diperut, S:skala nyeri 7, T:Terus menerus.Hasil TTV :TD:130/70 mmHg, N:70x/menit, RR: 20x/menit,
S:36,5°C,SPO2:98%.

c.Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes melitus
dan riwayat penyakit menular seperti TBC.

d.Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi dan
diabetes melitus dan riwayat penyakit menular seperti TBC.

e.Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

f.Genogram
3.Pola fungsional

1.Pola pernapasan

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak sesak nafas

Selama sakit :pasien mengatakan tidak sesak nafas

2.Pola nutrisi

Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum 4-5x sehari

Selama sakit :pasien mengatakan nafsu makan menurun hanya makan 2-3 sendok makan dari RS

Pengkajian ABCD

Antropomentri

BB :45kg

TB:160 cm

IMT:17 (underweight)

Biomedik

Hb:15,5 g/dl

Clinical sign

Pasien nampak lemah

Mukosa bibir sianosis

Diet

Makanan lunak

3.Pola eliminasi

Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK 4-5X Sehari dan BAB 1x sehari

Selama sakit :pasien mengatakan BAB 2-3 x sehari dan BAB 1x sehari

4.pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat tidur 8 jam sehari

Selama sakit :pasien mengatakan ketika nyeri mengganggu istirahat

5.pola rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit: pasien mengatakan merasa aman dan nyaman

Selama sakit :pasien mengatakan tidak nyaman karena nyeri

Pengkajian nyeri

P:nyeri pada perut

Q:seperti ditusuk tusuk

R:pada perut

S:skala nyeri 7

T:terus menerus

6.pola berpakaian

Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri

Selama sakit :pasien mengatakan mengenakan baju membutuhkan bantuan orang laim

7.pola mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Sebelum sakit: pasien mengatakan ketika dingin mengenkan selimut dan ketika panas mengenakan
pakaian tipis

Selama sakit :pasien mengatakan ketika dingin mengenkan selimut dan ketika panas mengenakan
pakaian tipis

8.pola personal hygine

Sebelum sakit: pasien mengatakan mandi 2x sehari

Selama sakit:pasien mengatakan selama di RS hanya disibin 2x sehari

9.pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat bergerak bebas

Selama sakit:pasien mengatakan tidak dapat bergerak bebas karena nyeri yang dirasakan

10.pola komunikasi dengan orang lain

Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat berkomunikasi baik dengan orang lain

Selama sakit:pasien mengatakan selama diRS dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan baik
11.pola spiritual

Sebelum sakit: pasien mengatakan sholat berjamaah dimasjid

Selama sakit:pasien mengatakan selama di RS hanya sholat diatas bed rs

12.pola bekerja

Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga

Selama sakit:pasien mengatakan selama di RS hanya istirahat dibed rs

13.pola bermain dan rekreasi

Sebelum sakit: pasien mengatakan jarang rekreasi

Selama sakit:pasien mengatakan selama di RS hanya berbaring di bed rs

14.pola belajar

Sebelum sakit: pasien mengatakan belum mengetahui penyakit yang diderita

Selama sakit:pasien mengatakan mengetahui mengenai penyakit yang diderita

4.Pemeriksaan fisik

a.keadaan umum : lemah

b.kesadaran: GCS 15 E:4 M: 6 V:5

c.TTV:

TD : 130/70 mmHg

N:70x/ menit

RR:20x/menit

S:36,5°C

Spo2:98%

d.kepala :mesochepal,tidak ada lesi ,beruban

e.wajah:nampak pucat

f.mata:konjungtiva anemis,sklera ikterik

g.hidung:tidak nyeri tekan tidak ada polip

h.mulut:mukosa bibir sianosi

i.telinga:simetris,tidak ada serumen

j.leher:tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

k.Dada

Paru-paru

I:simetris kanan dan kiri

P:tidak ada nyeri tekan

P: sonor

A:vesikuler

Jantung

I:ictus cordis tidak nampak

P:ictus cordis teraba

P:pekak

A:lupdup

l.abdomen

I:tidak acites

A:bising usus 15x/ menit

P:tidak ada nyeri tekan

P:timpani

m.genetalia:bersih

n.ektermitas

Atas :pergerakan tangan baik

Bawah: pergerakan kaki baik

Skala otot : 5 5

5 5

5.Data penunjang

a.Hasil laboratorium pada tanggal 19 Desember 2022

b.Terapi medis

1.

2.

3.
6.Analisa data

No Hari/tanggal/jam Data fokus Etiologi Problem

1. Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada

perut dan kencang

P:nyeri pada perut

Q:seperti ditusuk tusuk

R:pada perut

S:skala nyeri 7

T:terus menerus

Do:

Pasien nampak lemah

2. Ds: Kurang asupan Defisit nutrisi

makanan
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun

Do:

Pasien nampak pucat

Pengkajian ABCD

Antropomentri

BB :45kg

TB:160 cm

IMT:17 (underweight)

Biomedik
 Hb:15,5 g/dl

Clinical sign

Pasien nampak lemah

Mukosa bibir sianosis

Diet

Makanan lunak

7.Diagnosa keperawatan

1.nyeri akut b d agen pencedera fisik

2.Defisit nutrisi b.d kurang asupan makanan

8.Intervensi keperawatan

No Hari/tanggal/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional TTD

keperawatan kriteria hasil keperawatan

1. Nyeri akut b.d Setelah O: 1.mengetahui

agen dilakukan lokasi,karamteristkk
pencedera tindakan 1.identifikasi dan intensitas nyeri
fisik keperawatan lokasi,karakteristik
selama 2x24 dan intensitas nyeri 2.mengetahui respom
jam nyeri non verbal
2.identifikasi respon Fathur
diharapkan
nyeri non verbal 3.memberika teknik
nyeri
distraksi untum
menurun T: mengurangi nyeri
dengan
kriteria hasil: 1.berikan teknik non 4.menjelaskan
farmakologis (terapi penyebab nyeri
1.keluhan distraksi) untuk
nyeri mengurangi nyeri 5.mengurangi nyeri
menurun 3
E:
2.meringis
menurun 3 1.jelaskan penyebab
nyeri
3.kesulitan
tidur K:
menurun 3
1.kolaborasi obat
analgetik(ketorolac)

2. Defisit nutrisi Setelah O: 1.mengetahui status

b.d kurang dilakukan nutrisi
asupan tindakan 1.kaji status nutrisi
makanan keperawatan 2.menganjurkan
T: makan sedikit tapi
selama 2x24
jam sering
1.anjurkan pasien
diharapkan makan sedikit tapi 3.kolaborasi dengan
status nutrisi sering ahli gizi
membaik Fathur
dengan K:
kriteria hasil:
1.kolaborasi dengan
1.porsi makan ahli gizi
yang
dihabiskan 3

2.BB
 membaik 3

3.IMT
membaik 3

9.Implementasi keperawatan

No Hari/tanggal/jam No Implementasi Respon hasil TTD

dx.kep
1. 1 1.mengidentifikasi Ds:pasien mengatakan nyeri
lokasi,karakteristim,intensitas nyeri perut dan kencang

P:nyeri perut

Q:seperti ditusuk tusuk

R: pada perut Fathur

S:skala nyeri 7

T:terus menerus

Do:pasien nampak lemah

2. 2.mengidentifikasi respon nyeri 2.Ds:pasien mengatakan

non verbal nyeri

Do:pasien nampak meringis

kesakitan

Fathyr

3. 3.memberikan teknik distraksi 3.Ds:pasien mengatakan

untuk mengurangi nyeri bersedia diberi teknik
distraksi

Do:pasien nampak mengikuti

arahan dari perawat

Fathur

4. 4.menjelaskan penyebab nyeri 4.Ds:pasien mengatakan

bersedia diberi edukasi
mengenai penyebab nyeri

Do:pasien nampak
memperhatikkan penjelasan
dari perawat

Fathur

5. 5.mengkolaborasi pemberian obat 5.Ds:pasien bersedia diberi

analgetik (keterolac) obat

Do:pasien nampak menahan

nyeri saat obat masuk
 Fathur

1. 2 1.mengkaji status nutrisi 1.Ds:pasien mengatakan

nafsu makan menurun

Do:Antropomentri

BB :45kg

TB:160 cm

IMT:17 (underweight)

Biomedik Fathur

Hb:15,5 g/dl

Clinical sign

Pasien nampak lemah

Mukosa bibir sianosis

Diet

Makanan lunak

2 2.menganjurkan pasien untuk 2.Ds: pasien mengatakan

makan sedikit tapi sering bersedia untuk makan sedikit
tapi sering

Do:pasien nampak
memperhatikkan saran dari
perawat

Fathyr

3. 3.mengkolaborasi dengan ahli gizi 3.Ds:pasien mengatakan

tidak nafsu makan dengan
makanan RS

Do: pasien nampak tidak

menghabiskan makanan dari
RS
Fathur

1. 1 1.mengidentifikasi Ds:pasien mengatakan nyeri

lokasi,karakteristik,intensitas nyeri perut dan kencang
 P:nyeri perut

Q:seperti ditusuk tusuk

R: pada perut

S:skala nyeri 5
Fathur
T:hilang timbul

Do:pasien nampak lemah

2. 2.mengkolaborasi dengan obat 2.Ds:pasien bersedia diberi

analgetik(ketorolac) obat

Do:pasien nampak menahan

nyeri saat obat masuk

Fathur

1 2 1.menganjurkan makan sedikit tapi 1.Ds:pasien mengatakan

sering makan hanya setengah porsi

Do:makanan nampak tidak

dihabiskan

Fathur

10.evaluasi keperawatan

No Hari/tanggal/jam No dx.kep Evaluasi TTD

1. 1 S:

Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang

P:nyeri pada perut

Q:seperti ditusuk tusuk

R:pada perut Fathur

 S:skala nyeri 5

T:hilang timbul

O:

Pasien nampak meringis ketika nyeri

muncul

A:

Masalah sebagian teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

1.mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,intensitas nyeri

2.melakukan distraksi ketika nyeri

3.mengkolaborasi dengan obat

analgetik(ketorolac)

2 2 S:

Pasien mengatakan nafsu makan

menurun

O:

Bb:45 kg

Tb:160 cm Fathur

IMT:17

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

1.mengkaji status nutrisi

2.menganjurkan makan sedikit tapi sering

3.mengkolaborasi dengan ahli gizi