RESUME 3

RESUME KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

DI POLI PENYAKIT DALAM RSUP SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

IRMA IKA KRISTANTI

P27220021074

PRODI D-III JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KEMENKES SURAKARTA

2022
Nama Pasien : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx. Medis : Hiperthyroid dan TB

Tanggal / Jam : 19 oktober 2022 / 10.40

A. Assessment
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUP Surakarta pada tanggal 19 oktober 2022
pukul 10.40 dengan keluhan nyeri pada bagian dada kanan dan mual.
a) Data Subyektif :
1. Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan
2. Pasien mengatakan batuk dan terdapat dahak yang sulit keluar
3. Pasien mengatakan mual
4. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
b) Data Obyektif
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien tampak pucat
3. TD : 101/64 mmHg
4. N : 92x/menit
5. S : 36,6 C
6. BB : 55 Kg
7. TB : 169 cm
8. SpO2 : 98%
9. Nyeri
- P : Nyeri terasa saat batuk
- Q : Nyeri seperti ditusuk
- R : Rasa nyerinya menyebar
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri terasa hilang timbul

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi ditandai dengan
mengeluh nyeri
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
C. Intervensi

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
agen pencedera tindakan keperawatan - Monitor tanda – tanda
fisiologi ditandai diharapkan rasa nyeri vital
dengan mengeluh berkurang - Monitor lokasi dan
nyeri penyebaran nyeri
Edukasi :
- Jelasakn penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Anjurkan pasien untuk
perbanyak istirahat
Terapeutik :
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan
strategi meredakan
nyeri
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Observasi :
ketidakmampuan tindakan keperawatan - Monitor asupan
menelan makanan diharapkan napsu makanan
makan membaik - Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Terapeutik :
- Berikan suplemen
 makanan, jika perlu
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan

D. Implementasi

Tanggal Diangnosa Implementasi Hasil TTD

22 Nyeri akut b.d - Memonitor tanda – DS : Pasien
Septembe agen pencedera tanda vital mengatakan nyeri
r 2022 fisiologi ditandai - Mengidentifikasi pada bagian dada
dengan lokasi nyeri kanan
mengeluh nyeri - Memberikan
informasi tentang DO : Pasien terlihat

nyeri, penyebab lemas

nyeri dan berapa

lama nyeri itu akan
berkurang

Defisit nutrisi - Memonitor asupan DS : Pasien

b.d makanan mengatakan pola
ketidakmampuan - Memonitor berat makan berkurang
menelan badan
makanan DO : Pasien terlihat
lemas

E. Evaluasi

Tanggal Diagnosa Evaluasi

22 Nyeri akut b.d agen S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
September pencedera fisiologi
2022 ditandai dengan
mengeluh nyeri O:
- Pasien tampak lemas
- TD : 101/64 mmHg
- N : 92x/menit
- S : 36,6 C
- BB : 55 Kg
- TB : 169 cm
- SpO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Defisit nutrisi b.d S : Pasien mengatakan pola makan berkurang

ketidakmampuan
menelan makanan O : Pasien tampak pucat dan lemah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan