Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Domain 12: 1. Monitor tanda-tanda vital (6680) S : Klien mengatakan
a. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
kenyamanan nyeri diperutnya
Kelas 1 : kenyamanan status pernapasan dengan tepat.
berkurang
b. Memonitor tekanan darah saat pasien
fisik (00132) O : Klien tampak
Nyeri akut b.d agens berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan
tidak meringis
cidera biologis setelah perubahan posisi.
kesakitan lagi
c. Memonitor tekanan darah setelah pasien
A : Masalah dapat
minum obat jika memungkinkan.
berkurang
d. Memonitor tekanan darah, denyut nadi,
P : Intervensi
dan pernapasan sebelum, selama, dan
dilanjutkan
setelah beraktivitaas dengan tepat.
e. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermia.
f. Memonitor keberadaan dan kualitas nadi.
g. Memonitor irama dan tekanan jantung.
h. Memonitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan kesimetrisan).
2. Pemberian analgesik (2210)
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien.
b. Mengecek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
c. Mengecek adanya riwayat alergi obat.
d. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk
berperan serta dalam pemilihan analgetik,
rute dan dosis, dan keterlibatan pasien,
sesuai kebutuhan.
e. Memilih analgetik atau kombinasi
analgesik yang sesuai ketika lebih dari
satu diberikan.
f. Menentukan pilihan obat analgesik
(narkotik, non narkotik, atau NSAID),
 berdasarkan tipe dan keparahan nyeri.
g. Menentukan analgesik sebelumnya, rute
pemberia, dan dosis untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri yang optimal.
h. Memonitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak
biasanya.
i. Memberikan analgesik sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri yang berat.
j. Memberikan analgesik tambahan dan/atau
pengobatan jika diperlukan untuk
meningkatkan efek pengurangan nyeri.
k. Mendokumentasikan respon terhadapp
analgesic dan adanya efek samping.
l. Melakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek samping analgesik
(misalnya, konstipasi dan iritasi lambung).
m. Mengajarkan tentang penggunaan
analgesik, strategi untuk menurunkan efek
samping, dan harapan terkait dengan
keterlibatan dalam keputusan pengurangan
nyeri
3. Manajemen nyeri (1400)
a. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
b. Menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri.
c. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya,
tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan,
hubungan, performa kerja dan tanggung
 jawab peran).
d. Menggali bersama pasien faktor-faktor
yang dapat menurunkan atau memperberat
nyeri.
e. Memberikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
f. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri (misalnya, ketakutan,
kelelahan, keadaan menonton dan kurang
pengetahuan).
g. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri.
h. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyerinya dengan tepat.
i. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (seperti biofeedback,
TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan, ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan
tindakan penurun rasa nyeri lainnya).

Domain 2 : Nutrisi. 1. Manajemen Nutrisi S : Klien mengatakan

a. Menentukan status gizi pasien
Kelas 1 : Makan kode nafsu makannya
dan kemampuan pasien untuk
00002 bertambah
Ketidakseimbangan memenuhi kebutuhan gizi. O : Klien tampak ada
nutrisi : kurang dari b. Mengidentifikasi adanya alergi kenaikan berat
kebutuhan tubuh atau intoleransi makananyang badan
A : Masalah teratasi
berhubungan dengan dimiliki pasien.
P : Intervensi
c. Menentukan apa yang menjadi
kurang asupan
dihentikan
preferensi makanan bagi pasien.
makanan
d. Mengintruksikan pasien tentang
kebutuhan nutrisi.
e. Membantu pasien dalam
menentukan pedoman makanan
yang paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi.
f. Menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
fisik.
2. Manajemen Diare (0460)
Menentukan riwayat diare
Memonitor tanda dan gejala diare
Mengidentifikasi faktor yang bisa
menyebabkan diare (misalnya., medikasi,
bakteri, dan pemberian makanan lewat
selang)
Mengevaluasi profil pengobatan terhadap
adanya efek samping pada gastrointestinal
Mengajari pasien cara penggunaan obat
anti diare secara tepat
Mengevaluasi kandungan nutrisi dari
makanan yang sudah di konsumsi
sebelumnya
Memberikan makanan dalam porsi kecil
dan lebih sering serta tingkatkan porsi
secara bertahap
Menganjurkan pasien menghindari
makanan pedas dan menimbulkan gas
dalam perut
3. Manajemen Cairan (4120)
 a. Menimbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
b. Menjaga intake/asupan yang akurat dan
ukur diare/output pencernaan
c. Mengidentifikasi abnormalitas eliminasi
bowel (misalnya., diare, darah, mukus,
dan eliminasi yang nyeri dan tidak
teratur)
d. Memonitor status hidrasi
e. Memberikan cairan dengan tepat
f. Mendukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
Domain 11 : 1. Monitor tanda-tanda vital (6680) S : Klien mengatakan
a. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu,
Keamanan/Perlindung tidak demam lagi
dan status pernapasan dengan tepat. O : klien tampak tidak
an. Kelas 6 :
b. Memonitor tekanan darah saat pasien
pucat, suhunya normal
Termoregulasi kode
berbaring, duduk, dan berdiri sebelum
36,5-37,5 oC
00007
dna setelah perubahan posisi. A : Masalah teratasi
c. Memonitor tekanan darah setelah pasien P : Intervensi
Hipertermia
minum obat jika memungkinkan. dihentikan
berhubungan
d. Memonitor tekanan darah, denyut nadi,
dengan dehidrasi
dan pernapasan sebelum, selama, dan
dan sepsis
setelah beraktivitaas dengan tepat.
e. Memonitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertermia.
f. Memonitor keberadaan dan kualitas
nadi.
g. Memonitor irama dan tekanan jantung.
h. Memonitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan).
2. Perawatan Demam (3740)
a. Memantau suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
b. Memonitor warna kulit dan suhu
c. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
 perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
d. Menutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan, tergantung pada fase
demam (yaitu : memberikan selimut
hangat untuk fase dingin; menyediakan
pakaian atau linen tempat tidur ringan
untuk demam)
e. Mendorong konsumsi cairan
f. Memfasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan aktivitas : jika diperlukan
3. Pengaturan Suhu (3900)
a. Memonitor suhu paling tidak setiap 2
jam, sesuai kebutuhan
b. Memonitor tekanan darah, nadi, dan
respirasi, sesuai kebutuhan
c. Memonitor suhu dan warna kulit
d. Memonitor dan laporkan adanya tanda
dan gejala dari hipertermia
e. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat
f. Menyesuaikan suhu lingkungan untuk
kebutuhan pasien
g. Memberikan medikasi yang tepat untuk
mencegah atau mengontrol mengginggil
h. Memberikan pengobatan antipiretik
sesuai kebutuhan