RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

PADA Tn.K DENGAN COLELITIASIS DISERTAI PNEUMONIA

DI BANGSAL BEDAH KHADIJAH 2 RS PKU MUHAMMADIYAH
WONOSOBO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Lahan/ CI : Ana Nur Amalia, S.Kep., Ns

Pempimbing Akademik : Efi Febrianti, S.Kep., Ns

Disusun oleh:
Hanifah Fuji Isnaeni
NIM: 2010201072

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2022
 KASUS

Pasien atas nama Tn.K datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam
masuk RS, tidak mengalami mual dan muntah. Sebelumnya pasien mengalami demam
masuk angina malam hari, kelemahan anggota gerak disangkal, pasien mengatakan
nyeri perut skala nyeri 4, rasa nyeri seperti di tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri timbul
saat di bawa bergerak dan perut terasa panas. TD:137/80, N: 87 x/menit, RR : 24
x/menit, S : 36,2°C, spo2 : 95 % . Di IGD di berikan terapi infus NaCl 20 tpm, injeksi
ketorolac 30 mg, injeksi omz 40 mg, mecobalamin 500 mg. Pemeriksaan penunjang
poto thorax dan hasilnya yaitu opasitas irhamogen di paracardial dextra, mengarah
pneumonia . Diagnosis colelitiasis di sertai pneumonia . Lalu di pindah ke ruang rawat
inap bangsal bedah. Di ruang perawatan pasien sudah diberikan ijeksi secara IV.

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA (INITIAL) : Tn. K DIAGNOSA MEDIS : Kolelitiasis disertai

Pneumonia
UMUR : 54 Tahun NO. REKAM MEDIK : 115xxx
J.KELAMIN : Laki-laki RUANG RAWAT : Bangsal Bedah
Khadijah 2
AGAMA : Islam TANGGAL MASUK RS : 14 September 2022

1
II. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1 DO : Nyeri Akut Agen cedera Nyeri Akut b.d Agen

Fisiologis ( Nyeri cedera fisiologis d.d
- Klien terlihat (SDKI : D.0077 )
perut ) nyeri perut.
menahan sakit
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Kesadaran umum
composmetis
- TD : 137/80 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,2 °C
- RR : 24 x/menit

DS :

- Klien mengatakan
nyeri perut
- Klien mengatakan
perut bagian atas
terasa panas
- Penilaian Nyeri:
 P : Klien
mengatakan
nyeri timbul
saat
bergerak
 Q : Klien
mengatakan
nyeri seperti

2
 di tusuk.
 R : Nyeri
terasa di
perut
 S : Tingkat
nyeri di
skala 4
 T : Nyeri
hilang
timbul

2 DO : Pola Napas Tidak Hambatan Upaya Pola Napas Tidak

Efektif Napas ditandai Efektik b.d Hambatan
- Klien terpasang
dengan sesak napas upaya napas d.d sesak
oksigen nasal kanul ( SDKI : D.0005 )
napas
5 lpm
- Klien tampak napas
terengah-engah
- SPO2 : 95 %

DS :

- Klien mengatakan
sesak napas

3 DO : Gangguan Rasa Gejala Penyakit Gangguan Rasa

Nyaman Nyaman b.d Gejala
- Klien terlihat tidak
Penyakit
nyaman dengan ( SDKI : D.0074 )
keadaan nya saat
ini.
- Pasien terlihat
gelisah
-

3
 DS :

- Klien mengatakan
tidak nyaman
dengan rasa nyeri
yang di rasakan.

III. INTERVENSI DAN EVALUSI

NO DIAGNOSA INTERVENSI/ EVALUASI HASIL

KEPERAWAT AN IMPLEMENTASI (SOAP )

1 Nyeri Akut b.d Agen Tanggal : 15 September 2022 S : Pasien mengatakan nyeri
cedera fisiologis d.d nyeri
Jam : 20.30 WIB - P : Bergerak
perut
- Q : Di tusuk
- R : Perut
Manajemen Nyeri ( SIKI:108238 ) - S : Skala 4
- T : Hilang timbul
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, O : Keadaan umum,
frekuensi, kualitas, intensitas composmetis
nyeri
- TD : 126 /77 mmHg
- Mengajarkan teknik
- RR : 20 x/menit
norfamakologi untuk
- N : 69 x/menit
meredakan nyeri ( teknik
- S : 36,4 ° C
relaksasi napas dalam )
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi

P : Nyeri akan teratasi 1x24

jam dengan skala nyeri 2-1

Hanifah

4
Nyeri Akut b.d Agen Tanggal : 16 September 2022 S : Pasien mengatakan nyeri
cedera fisiologis d.d nyeri sudah mulai berkurang
Waktu : 05.00 WIB
perut
- P : Gerakan
- Q : Berdenyut
Manajemen Nyeri (SIKI:1.08238 ) - R : Perut
- S : Skala 3
- Mengidentifikasi lokasi,
- T : Hilang timbul
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas O : Keadaan umum,
nyeri composmetis

- Mengajarkan teknik - TD : 127/80

norfamakologi untuk - RR : 20 x/menit
meredakan nyeri ( teknik - N : 70 x/menit
relaksasi napas dalam ) - S : 36,9 °C

A : Masalah nyeri teratasi

P : Asuhan keperawatan
dihentikan. Pasien rencana
pulang

Hanifah