RESUME KEPERAWATAN

NY.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3 P1 A1 UK 14-16 mgg +HEG+Batuk pilek

DI RUANG VK RSUD SULTAN SURIANSYAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas

CT : Yenny Okvitasari, Ns., M.Kep

CI : Hj. Aminah, S. ST

Disusun Oleh :
Ani Suriyani, S.Kep
NPM : 2114901110009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 18 Februari 2022 Jam masuk : 01.00

Ruang/kelas : Nifas
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2022
Nama klien : Ny. H
Umur/Tanggal Lahir : 25 tahun / 5 NOVEMBER 1996
Diagnosa Medis : G3 P1 A1 UK 14-16 mgg +HEG+Batuk pilek
Tanggal Pengkajian :18 Februari 2022

Riwayat Keluhan saat pengkajian :

Pada tanggal 18 februari 2022 saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan muntah sekitar 8
kali sejak pagi tadi,nyeri ulu hati,pusing,sakit kepala,batuk. Klien mengatakan mulut terasa
asam dan masih ada rasa ingin muntah. Klien mengatakan kepala pusing dan ulu hati terasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri dengan skala sedang dan makin terasa
apabila ada kontraksi, nyeri yang dirasakan seperti saat haid, nyeri berlangsung hilang timbul.
Klien mengatakan tidak ada keluar lendir maupun darah.

Data Fokus :
1. Keluhan Utama : Pada saat pengkajian Klien mengatakan muntah 8 kali sejak pagi tadi,
Klien mengatakan mulut terasa asam, Klien mengatakan kepala pusing, ulu hati terasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
2. Riwayat kesehatan saat ini :
Klien mengatakan perut ulu hati terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.
P : Nyeri makin terasa jika ada kontraksi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Di ulu hati.
S : skala nyeri 6 (sedang) dari 0-10
T : hilang timbul
3. Riwayat obstetric : klien mempunyai 1 orang anak, terdiri anak laki-laki
dengan riwayat persalinan 1x normal dan pernah mengalami keguguran di usia 7 bulan
kehamilan.
4. Riwayat menstruasi : menstruasi pertama klien pada umur 12 tahun
5. Menarche usia : haid pertama klien pada umur 12 tahun
Siklus : teratur (√) tidak teratur ( )
Lamanya : 6-8 hari
Keluhan selama haid : kram pada perut, tetapi tidak menganggu aktivitas
sehari-hari
6. Riwayat konstrasepsi :
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) alami menggunakan alat ( ) Tidak ( √ )
Lama penggunaan :-
Keluhan :-
7. Riwayat kehamilan dan persalinan
klien mempunyai 1 orang anak laki-laki, riwayat persalinan 1x normal dan pernah
mengalami keguguran di usiah kehamilan 7 bulan.
8. Riwayat kehamilan saat ini
status obstetrik : G3 P1 A1
HPHT : 28-10-2021 HPL : 04-10-2022
BB sebelum hamil : 55 Kg TD : 122/72 mmHg
Imunisasi TT : Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali : 5 kali
9. Pemeriksaan fisik :
Dada, payudara,, (linea, abdomen, genetalia :
TFU :
Leopold I : tidak teraba
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Pigmentasi : tidak ada
Linea nigra : tidak ada
Striae : tidak ada
Fungsi pencernaan :-
Ekstrimitas : aktivitas klien normal
Varieses : tidak ada
Edema : tidak ada
Reflek patella : ada, kiri dan kanan bergerak +2 (normal)
10. Perineum dan Genital
Vagina : Varieses : ya/tidak
Kebersihan : bersih
Keputihan : tidak ada
Warna : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Bau : tidak ada
Hemorroid(anus) : tidak terlihat
11. Hasil pemeriksaan penunjang: -
12. Terapi
- Infus KN3B
- Drip NB 1 amp/24 jam
- D5 1:1
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj. Metoclopramide 3x1
- Po antacid sry 3x1
- Po OBH syr 3x1

13. Analisa Data

Data Etiologi Problem
DS : Agen cidera biologis Nyeri akut
(00132)
- Klien mengatakan nyeri ulu
Domain 12
hati seperti di tusuk-tusuk. Kelas 1
Pengkajian nyeri :
 P : Nyeri makin
terasa jika ada
kontraksi.
 Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
 R : Di ulu hati.
 S : Skala nyeri sedang
(6 dari 10).
 T : Hilang timbul

DO :
- Klien tampak meringis
 menahan nyeri.
- Pemeriksaan dalam :
Memasuki pembukaan 5.
- Pemeriksaan Leopold :
 Leopold 1 : Teraba
Pertengahan Simpisis
Dan Pusat
 Leopold 2 : Belum
teraba
 Leopold 3 :Belum
teraba
 Leopold 4 : Teraba
- TTV :
TD : 110/89, N : 82 x/m,
◦
R : 20 x/m, T ; 36 C,
SPO2 : 98%
DS Ansietas Mual
- Klien mengatakan muntah (Buku NANDA-I Diagnosis Domain 12 Kelas 1 (00134)
8 kali sejak pagi tadi Keperawatan Definisi dan
- Klien mengatakan mulut Klasifikasi Edisi 11 tahun
terasa asam 2018 - 2020 hal 444)

DO
- Keadaan umum tampak
lemah
- Tampak mukosa bibir
kering
- Turgor kulit > 2 detik
- Klien nampak pucat
- TTV:
TD : 120/70, N : 82 x/m,
R : 23 x/m, T ; 36 ◦ C,
SPO2 : 98%

14. Diagnosa keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Mual berhubungan dengan ansietas
15. Intervensi, Imlementasi, Evaluasi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Nyeri akut Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
berhubung perawatan selama 1. Lakukan 1. Mengidentifikasi 1. Melakukan S : Klien
an dengan 1 x 30 menit nyeri pengkajian tingkat nyeri pengkajian mengataka
agen klien dapat nyeri secara klien nyeri secara
cidera terkontrol dengan komprehensif 2. Derajat nyeri n nyeri
komprehensif.
biologis kriteria hasil : 2. Observasi TTV dapat Hasil : mampu
a. Klien mampu 3. Anjurkan mempengaruhi  P : Nyeri terkontrol.
berkomunikasi teknik relaksasi TTV
dngan baik 3. Tindakan makin P : nyeri
dan distraksi
b. Klien Mampu 4. Berikan posisi keperawatan terasa jika sedikit
mengontrol dalam ada
yang nyaman berkurang
nyeri penanganan nyeri
kontraksi. Q: nyeri
c. Tingkat 4. Posisi yang
ketidaknyaman nyaman dapat  Q : Nyeri seperti

an terkontrol mengurangi rasa seperti mules saat

nyeri ditusuk- haid

tusuk. R: perut
 R : Di bagian ulu
perut hati
bagian ulu S: skala
hati. nyeri
 S : Skala ringan (3
nyeri dari 10)
sedang (6
dari 10). O:
 T : Hilang Klien
timbul mampu
2. Mengobserva mengontrol
si TTV. nyeri
Hasil :
dengan
TD : 120/70,
N : 82 x/m, teknik
R : 23 x/m, relaksasi
T ; 36 ◦ C,
(nafas
SPO2 : 98%
dalam)
3. Menganjurka
n teknik
A:
relaksasi
(nafas dalam) Masalah
dan distraksi nyeri
Hasil : persalinan
Klien mampu
 melakukan teratasi.
teknik
relaksasi
( nafas dalam)
untuk P:
mengontrol Lanjutkan
nyeri.
inervensi.
4. Memberikan
posisi yang
nyaman.
Hasil :
Klien nyaman
dengan posisi
kepala sedikit
lebih tinggi.
Mual Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk menilai 1. Melakuk S : Pasien
tindakan penilaian keparahan an mengataka
berhubung
keperawatan lengkap dari mual penilaian n mual
an dengan selama 1 x 30 terhadap 2. Mengetahui lengkap berkurang
menit, tidak mual, lebih cepat terhadap
ansietas
terjadi mual termasuk ketidaknorma mual, O:
dengan kriteria frekuensi, lan dari termasuk
hasil : durasi, pasien frekuensi - keadaan
1) Mengenali tingkat 3. Pengalaman , durasi, umum baik
onset mual. keparahan masa lampau tingkat
2) Mendeskripsi dan faktor- membantu keparaha - Pasien
faktor dalam n dan
kan faktor- tampak
pencetus. penanganan faktor-
faktor mual kurang
penyebab. 2. Observasi faktor
4. Dampak dari pencetus.
tanda-tanda mual-
3) Menggunaka mual
nonverbal 2. Mengobs
n langkah- membuat mukosa
dari ervasi
langkah ketidaknyama
ketidaknyam tanda- bibir
pencegahan. nan sehingga
anan. tanda
menganggu tampak
4) Mengonsums 3. Evaluasi aktifitas
nonverba
i makanan pengalaman l dari kering
sehari-hari
sedikit. masa lalu ketidakny
5. Mengetahui
individu amanan.
5) Menghindari lebih cepat
terhadap Evaluasi A:
faktor-faktor jika mual
mual disebabkan 3. Mendoro Masalah
penyebab
(misalnya karena faktor ng pola
jika mungkin kehamilan makan teratasi
lain
6) Menggunaka dan mabuk dengan
6. Pemberian
n obat darat). terapi porsi
antimetik 4. Evaluasi sedikit P:
farmakologi
seperti yang dampak dari untuk makanan Lanjutkan
pengalaman pencegahan yang
direkomenda inervensi
mual pada mual menarik
sikan. bagi
kualitas 7. Mencegah
7) Melaporkan pasien
hidup mual menjadi
kegagalan (misalnya yang
lebih parah
antimetik. nafsu 8. Mengajarkan mual.
8) Menghindari makan, pasien terapi 4. Mengkol
 bau yang aktivitas, nonfarmakolo aborasika
tidak prestasi gi sehingga n
menyenangk kerja, tidak pemberia
tanggung bergantung n obat
an.
jawab peran pada terapi untuk
9) Melaporkan dan tidur). farmakologi mual
mual
5. Identifikasi 9. Tidur dan pasien.
dikontrol. faktor-faktor istirahat yang
yang dapat cukup
menyebabka membantu
n atau dalam
berkontribus pengurangan
i terhadap atau
mual penghentian
(misalnya mual
obat-obatan 10. Makan
dan sedikit tapi
prosedur). sering
6. Pastikan membuat
kerja lambung
bahwa obat
lebih efektif
antimetik
sehingga bisa
yang efektif
mencegah
diberikan
terjadinya
untuk
mual
mencegah
mual bila 11. Meningkatka
memungkink n
an.
pengetahuan
7. Kendalikan
faktor-faktor kepada pasien
lingkungan
yang
mungkin
bisa
membangkit
kan mual
(misalnya
bau yang
tidak
menyenangk
an, suara dan
stimulasi
visual yang
tidak
menyenangk
an).
8. Ajari
penggunaan
teknik
nonfarmakol
ogi
(misalnya
biofeed
back,
relaksasi,
imajinasi
terbimbing,
terapi music,
distraksi,
 akupresur)
untuk
mengatasi
mual.
9. Tingkatkan
istirahat dan
tidur yang
cukup untuk
memfasilitas
i
pengurangan
mual.
10. Dorong pola
makan
dengan porsi
sedikit
makanan
yang
menarik bagi
pasien yang
mual.
11. Berikan
informasi
mengenai
mual, seperti
penyebab
mual dan
berapa lama
itu akan
berlangsung.
 Banjarmasin, 25 Februari 2022

Ners Muda

(Ani Suriyani, S.Kep

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yenny Okvitasari, Ns.,M.Kep) (Hj.Aminah, S. ST)