Mengatasi Nyeri Akut

1.
Identifikasi Klien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 62 tahun
c. Agama : Kristen Protestan
d. Pekerjaan : Guru SD
e. Alamat : Oefafi, Baubau
f. Diagnosa medik : Acute Pain.ec. BSK
g. Tanggal MRS : 28-05-2019
h. Tanggal pengkajian : 28-05-2019 2
1. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 32 tahun
c. Alamat : Oefafi Baubau
d. Hubungan dengan pasien : Anak kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa sakit pada perut bagian kanan menyebar
ke pinggang bagian belakang
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul sejak 3 hari yang
lalu, nyeri menjalar dari perut ke pinggang bagian belakang, nyeri juga terasa saat
berkemih dan terasa panas pada penis saat berkemih, warna urine kuning kemerahan.
Sakala nyeri 6 nyeri sedang
c. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebulan yang lalu
pasien pernah USG dan terdapat Batu Ginjal
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
sakit yang sama seperti yang pasien alami sekarang
e. Tanda-tanda vital:
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.5 oC
RR : 21x/menit
3. Pengkajian primer
a. Frekuwensi : 21 x/menit Airways (jalan napas)
Tidak ada sumbatan
(-) benda asing (-) brinkospasme
(-) darah (-) sputum
(-) lender (-) lain-lain sebutkan, Tidak Ada
b. Breathing (pernapasan)
Gerakan dada simetris
(-) aktifitas (-) tanpa aktifitas
(-) menggunakan otot tambahan Irama normal, Pola napas teratur
(-) sesak napas lain-lain sebutkan, Tidak Ada
c. Circulation
 Sirkulasi perifer Nadi : 84x/menit
 Irama : teratur
 Denyut : kuat
 TD : 110/60 mmHg
 Ektremitas : dingin
 Warna kulit : pucat
 Nyeri dada : tidak ada
 Karakteristik nyeri dada :
(-) menetap (-) menyebar
(-) seperti di tusuk-tusuk
(-) seperti di timpa benda berat
 Capillary refill : < 3 detik
 Edema: tidak
 Fluid (cairan dan elektrolit )
Cairan
 Turgor kulit : < 3 detik Sedang
 Mukosa mulut : kering
 Mata : konjungtiva tidak anemis
Kebutuhan nutrisi
 Oral : pasien mengatakan minum air sehari 3 gelas
 Parenteral : terpasang infuse
Eliminasi
 BAK : pasien mnegatakan sering berkemih
 Jumlah : sedikit
 Warna : kuning kemerahan
 Sakit saat BAK : pasien mengtakan rasa nyeri dan panas saat BAK
 Keluhan sakit pinggang : ya, pemeriksaan fisik ginjal adanya nyeri ketok pada
ginjal kanan
 BAB : 1x/hari
 Diare : tidak
 Bising usus : 7x/menit
Intoksikasi
(-) Makanan
(-) Gigitan binatang
(-) Alkohol
(-) Zat kimia
(-) Obat-obatan
(-) Lain-lain
Disability
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Pupil : isokor
 Reaksi terhadap cahaya : mata kiri dan kanan positif
 GCS : E:4 M:6 V: 5
 Jumlah : 15
4. Pengkajian sekunder :
a. Musculoskeletal/Neurosensori
(-) Spasme otot
(-) Vulnus, kerusakan jarring
(-) Krepitasi
(-) Fraktur
(-) Dislokasi
b. Integument
(-) Vulnus
(-) Luka bakar
c. Psikologis
- Ketegangan meningkat
- Kurang pengetahuan
NO Pengelompokan Data Masalah Keperawatan Kemungkinan
Penyebab
1 DS: Nyeri Akut Agen Cidera Biologis
Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan
yang menjalar ke pinggang
bagian belakang
DO:
Pemeriksaan fisik ginjal
adanya nyeri ketuk pada
ginjal kanan
2 DS: Gangguan eliminasi urine Infeksi saluran kemih
Pasien mengatakan sering
brekemih, saat berkemih
terasa panas pada penis dan
hanya menetes
DO:
Pasien tampak pucat dan
cemas.
3 DS : Intoleransi aktivitas Fisik tidak bugar
a. Pasien mengatakan
aktivitas sehar-harinya
terganggu
DO :
a. Keadaan umum pasien
lemah
b. Pasien tampak lesu
c. Pasien lebih banyak
istirahat/bedrest
d. - TTV sebelum aktivitas
TD : 90/60 mmhg
RR : 14 x/mnt
N : 60 x/mnt
- TTV saat beraktivitas
TD : 100/60 mmhg
RR : 18 x/mnt
N : 72 x/mnt
- TTV setelah
beraktivitas
TD : TD : 100/60 mmhg
RR : 17 x/mnt
N : 70 x/mnt
4 DS : Defisit perawatan diri Hambatan untuk
a. Klien mengatakan sudah beraktivitas
3 hari belum mandi.
b. Klien mengatakan
badanya berkeringat dan
lengket.
DO :
a. Kulit klien tampak
berdaki dan kotor
b. Badan klien berbau
c. Terpasang infuse
ditanggan sebelah kanan
d. Klien terpasang kateter
5 DS : Risiko Infeksi Insisi bedah / adanya
Klien mengatakan lukanya luka bekas operasi
bernanah dan berdarah
DO :
Terdapat ada balutan luka di
pinggang sebelah
NO Diagnosis Keperawatan Paraf

1 Nyeri akut b.d agen cidera fisik d.d nyeri skala 3
2 Risiko Infeksi b.d Insisi bedah / adanya l uka bekas
operasi d.d terdapat ada balutan luka di pinggang sebelah
3 Defisit perawatan diri b.d hambatan untuk beraktivitas
d.d terpasang infuse ditanggan sebelah kanan
4 Intoleransi aktivitas b.d fisik tidak bugar d.d pasien lebih
banyak istirahat/bedrest
5 Gangguan eliminasi urine b.d Infeksi saluran kemih d.d
panas saat berkemih
No Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut Tujuan : Manajemen Nyeri :
Nyeri akut pasien teratasi
1. Evaluasi efektifitas
dalam waktu 1 x 24 jam
tindakan pengontrolan
Kriteria Hasil :
nyeri yang pernah di
 Skala nyeri 0 lakukan oleh pasien
 Klien mengatakan nyeri 2. Observasi nyeri yang di
berkurang alami pasien setiap 15
 Klien nyaman dan tenang. menit
3. Kolaborasi dengan pasien
dan tim kesehatan lainnya
untuk menggunakan teknik
nonfarmakologi
4. Kurangi faktor-faktor yang
dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat
analgesic dengan dokter
2 Risiko Infeksi Tujuan : Manajemen Risiko Infeksi :
Risiko Infeksi pasien teratasi
1. Monitor tanda-tanda vital
dalam waktu 1 x 24 jam
2. Kaji keadaan luka
Kriteria Hasil :
3. Lakukan perawatan luka.
 paisen bebas dari tanda
4. Inspeksi kondisi luka/ insisi
dan gejala infeksi
bedah
 TTV dalam batas normal
5. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain.
6. Batasi pengunjung bila
perlu
7. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
8. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
3 Deficit perawatan Tujuan : Manajemen deficit perawatan
diri Defisit perawatan diri
adekuat dalam waktu 2 x 24 diri :
jam
1. Kaji kemampuan klien
Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
 Klien mengatakan rasa mandiri
nyaman dan segar setelah 2. Sediakan bantuan sampai
mandi. klien mampu secara utuh
untuk melakukan aktivitas
secara mandiri
3. Dukung keluarga untuk
berpartisipasi dalam
membantu aktivitas klien
4. Monitor integritas kulit
klien
5. Lakukan personal hygiene.
4 Intoleransi Tujuan : Lakukan manajemen
aktivitas
Intoleransi aktivitas adekuat keperawatan Intoleransi
dalam waktu 2x24 jam aktivitas :
Kriteria Hasil : 1. Dukung istirahat yang
1. Tekanan darah Sistole cukup
: 100-130 MmHg, 2. Bantu kegiatan sehari-hari
Diastole : 60-90 3. Anjurkan miring kanan dan
MmHg miring kiri saat istirahat
2. Respirasi rate 16-20 total
x/menit 4. Anjurkan lapor bila tidak
3. Nadi 60-100 x/menit dapat melakukan aktivitas
4. Aktivitas lancer sendiri
5. Keadaan umum 5. Tata lingkungan semenarik
tampak segar mungkin
5 Gangguan Tujuan : Manajemen Eliminasi urin :
eliminasi urine Gangguan eliminasi urine
1. Memonitor / pantau
teratasi dalam waktu 2x24
jam eliminasi urin (frekuwensi,
bau, warna urine)
Kriteria Hasil :
 Bau urin dalam rentang 2. Memantau dan memotifasi
normal dalam kebutuhan cairan
 Warna urine dalam pasien (anjurkan pasien
rentang normal minum air )
 Intake cairan dalam 3. Menyediakan waktu 10
keadaan normal menit untuk mengosongkan
 Mengosongkan kantong kantung kemih
kemih sepenuhnya 4. Mengajarkan pasien
kompres hangat
5. kolaborasi pemberian
antibiotic
Implementasi Keperawatan
NO Tgl/ Jam Tindakan Paraf

1. 01-8-2021
14.30 Melakukan pengkajian terhadap hipertermi
14.50 Menyiapkan alat
15.15 Observasi tekanan darah 100/70 mmHg, suhu tubuh
37,6 C, RR : 17-20x/menit, Nadi 75x/menit
15.30 Posisikan pasien senyaman mungkin
15.45 Ajarkan teknik slow deep breathing pada klien agar
tekanan darah klien stabil
16.20 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang teknik meanajemen nyeri
17.00 Melakukan kompres hangat kepada pasien
17.20 Merapikan tempat tidur, meja, dan pakaian klien
16.10 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
20.00 Anjurkan pasien untuk istirahat
01-8-2021
06.30 Bantu kebutuhan mobilitas klien
07.30 Berikan asupan nutrisi pada klien
08.00 Visite dokter
10.00 Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada klien
11.20 Melakukan monitoring dan evaluasi :
12.30 Ekspresi dan mimik wajah pasien, keadaan umum
pasien membaik , RR 17-20x/menit, nadi 75x/menit
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab
13.00 hipertermi, mengajarkan cara merawat pasien
hipertermi, serta menjelaskan manfaat teknik
distraksi dan relaksasi untuk mengatasi hipertermi
Mengendalikan suasana yang tidak nyaman dan
13.15 hangat untuk meminimalisir hipertermi lebih parah
Anjurkan pada klien untuk istirahat
13.25 Memberikan asupan nutrisi pada klien
14.00 Injeksi anti piretik sesuai advis dokter
14.30 Identifikasi status nutrisi
2. 15.00 37,6 C, RR : 17-20x/menit, Nadi 75x/menit
Monitor asupan makanan
15.20 Monitor berat badan
16.30 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
18.00 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
19.00 tentang pemberian asupan nutrisi
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
19.30 Anjurkan istirahat pada pasien
20.00
01-8-2021
06.00 Bantu kebutuhan toileting pada pasien
06.30 Kendalikan lingkungan yang dapat merangsang
mual
07.15 Menjelaskan kepada pasien tentang oral hygine
untuk meningkatkan nafsu makan
08.00 Memberikan obat oral curcuma untuk
meningkatkan nafsu makan
8.15 Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan
nutrisi, dengan tampilan yang menarik
09.00 Visite dokter
09.30 Bantu kebutuhan mobilitas pasien
12.00 37,6 C, RR : 17-20x/menit, Nadi 75x/menit
13.15 Anjurkan istirahat pada pasien
14.00 Memberikan asupan nutrisi dan kendalikan intake
cairan pada pasien
14.30 Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga
14.50 tentang kebutuhan nutrisi yangh baik selama di
rumah
3.
15.00 Identifikasi ketidakmampuan aktivitas pasien dalam
15.20 kehidupan sehari- hari
Identifikasi factor yang menyebabkan kelelahan
15.45 Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien
untuk melakukan aktivitas sesuai kebutuhan
Membantu aktivitas pasien sesuai indikasi
Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien
17.00 tentang teknik penghematan energi, contoh :
17.20 penggunaan kursi saat mandi
Bantu kebutuhan toileting pasien
Memaksimalkan jam istirahat klien dengan
20.00 memperhatikan lingkungan, misalnya terhadap
suara bising
Anjurkan istirahat pada pasien
01-8-2021
06.30 Bantu kebutuhan toileting pasien
08.00 Melakukan dan ajarkan keluarga cara oral hygine
08.20 Memberikan makan sesuai kebutuhan pasien
09.00 Visite dokter
09.30 Lakukan kolaborasi dengan terapi fisik
10.00 Memberikan makanan ringan yang sesuai anjuran
10.30 Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
tentang aktivitas yang adekuat
11.30 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
13.30 Memberikan makan pada pasien sesuai dengan
kebutuhan
14.30 Memberikan edukasi kepada pssien dan keluarga
untuk melakukan aktivitas secara bertahap
14.40 Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur, fisik
4.
(nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam,
mual dll), psikis (cemas, stress, lingkungan, dll)
15.00 Catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
15.20 pentingnya tidur yang adekuat
Berdiskusi dengan pasien apa saja yang
15.50 menimbulkan ketidaknyamanan seperti suhu
ruangan
Menyesuaikan suhu ruangan sesuai dengan
16.00 kenyamanan pasien
Mengendalikan atau mencegah kebisingan yang
16.10 tidak diinginkan atau berlebihan
Membatasi intake cairan dan anjurkan berkemih
19.00 sebelum tidur
Melakukan pijat perlahan sebelum tidur agar lebih
19.15 rileks
Memberikan relaksasi seperti musik jika perlu
19.45 Ajarkan pasien untuk merendam kaki dengan air
19.50 hangat sebelum tidur
Anjurkan pasien untuk istirahat
20.00
01-8-2021
07.20 Memberikan makanan sesuai kebutuhan apasien
08.00 Visite dokter
09.00 Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
tentang menejemen pola tidur yang baik
09.20 Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas
ringan sebelum tidur
10.20 Menciptakan suasana yang tenang dan bersih, dan
hangat
10.50 Menganjurkan pasien menghindari pemberian
makan satu jam sebelum tidur
11.20 Menganjurkan pasien mengurangi waktu tidur
13.00 Memberikan makanan sesuai degan kebutuhan
nutrisi pasien
14.30 Memposisikan klien senyaman mungkin
14.35 Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien
14.40 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
14.45 Distraksi (mengajak pasien berbicara dan bercerita)
15.00 Membantu klien mengidentifikasi dan menguraikan
perasaannya
16.00 Mengajarkan psien teknik relaksasi nafas dalam
untuk meningkatkan control dan rasa percaya diri
16.20 Observasi ekspresi dan tingkah laku pasien yang
menunjukkan tingkat ansietas
NO Masalah Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri Akut S: pasien mengatakan nyerinya berkurang
O: skala nyeri dari 4-6(nyeri sedang) menjadi 1-
3(nyeri ringan)
A: Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
2 Gangguan eliminasi urine S: Pasien mengatakan saat berkemih tidak terasa
panas lagi, menetes, dan urine berwarna kuning
O: Pasien tampak tenang
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi di hentikan
3 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
dan tidak muntah
O : Mukosa bibir kemerahan, nadi
75x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Rencana tindakan 3, dan 5
dilanjutkan
4 Defisit perawatan diri S : sudah bisa mandi sendiri
O : mukosa pucat
A : Tujuan tercapai sebagian
P : rencana tindakan 2 dilanjutkan
5 Risiko Infeksi S : Klien mengatakan ada bekas luka operasi di
bagian pinggang sebelah kanan.Klien mengatakan
luka nya berdarah dan bernanah
O : Terdapat balutan luka pada pinggang klien,
Luka klien tampak berdarah dan bernanah, Luka
klien ± 2 cm
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

Mengatasi Nyeri Akut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mengatasi Nyeri Akut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

NO Diagnosis Keperawatan Paraf

No Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NO Tgl/ Jam Tindakan Paraf

Anda mungkin juga menyukai