ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TIBIA FIBULA 1/3 DISTAL TERTUTUP
DEXTRA

A. PENGKAJIAN
1.  Identitas
a. Identitas Pasien
Nama                        : Ny. S.S
Umur                        : 38 tahun
Agama                      : Kristen Protestan
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Belum Menikah
Pendidikan                : Strata 1
Pekerjaan                  : PNS
Suku/Bangsa             : Sangir/Indonesia
Alamat                      : Ranomuut
Tanggal Masuk         : 28 September 2021
Tanggal Pengkajian   :29 September 2021
No. Register              : 00377430
Diagnosa Medis        : Fraktur Tibia Fibula 1/3 Distal Tertutup Dextra

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama                        :
Umur                        :
Hub. Dengan Pasien :
Pekerjaan                  :
Alamat                      :

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama MRS
Klien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan

2) Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian pergelangan kaki kanan karena patah setelah
terkilir saat hendak turun tangga saat hendak menuju ke tempat kerja.Saat itu juga klien
langsung dibawa ke rumah sakit oleh sepupuhnya

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

2) Pernah dirawat
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya.

3) Alergi
Saat dikaji klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol atau merokok hanya
mengonsumsi minuman seperti teh, susu dan kopi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak pernah terjadi kecelakaan kerja seperti ini pada keluarganya.
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan saat terjadi kecelakaan klien langsung dibawa ke rs karena klien juga
merupakan perawat di Rs Kandou Manado
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit          :
Klien mengatakan 3x sehari dan minum air kurang lebih 3L/hari
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
2) Saat sakit                 :
Klien mengatakan menghabiskan makanan yang dari rumah sakit dan hanya minum air
kurang lebih 1-1.5L/hari.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit          :
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari setiap pagi.
Saat sakit                 :
Klien mengatakan selama sakit BAB tidak lancar, biasanya 1x selama 2 hari.
2) BAK
Sebelum sakit       :
Klien mengatakan sebelum sakit BAK lancar, warna urin kuning, tidak ada kesulitan
dalam berkemih
Saat sakit              :
Klien mengatakan selama sakit BAK lancar, tidak ada gangguan saat berkemih

d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sehari-hari beraktivitas dengan baik dan bekerja.
Saat sakit :
Klien mengatakan aktivitasnya sehari-hari hanya dibantu oleh perawat dan juga
ponakannya

e. Pola kognitif dan Persepsi

Klien mengatakan dirinya yakin penyakitnya akan sembuh karena klien sudah terbiasa
menangani kasus kasus seperti ini, tapi klien mengatakan sedikit cemas karena baru pertama
kali ini akan di oprasi

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Klien mengatakan mencintai semua bagian tubuhnya dan bersyukur dilahirkan dengan
anggota tubuh yang lengkap.
 g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit          :
Klien mengatakan sebelum sakit jam tidur klien cukup.
Saat sakit                 :
Klien mengatakan terkadang saat nyeri datang istirahat dan tidur klien terganggu.

h. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan sebelum sakit hubungannya dengan keluarga dan masyarakat serta
teman-temannya baik. Selama sakit hubungan klien dengan keluarga dan hubungan klien
dengan perawat baik.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Klien berjenis perempuan laki-laki dan belum menikah.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Saat stres, klien mengatakan suka mendengarkan lagu atau berbincang dengan ponakannya

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien beragama Kristen protestan dan meyakini bahwa Tuhan yesus tidak akan pernah
meninggalkannya.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS           : E4M6V5

b. Tanda-tanda Vital :
Nadi =80x/m, Suhu = 36,00C, TD = 130/80 mmHg, RR = 20x/m SPO2 = 99 %

c. Pemeriksaanfisik (head to toe)

1) Kepala: Tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris,bersih, rambut berwarna hitam
2) Wajah: Simetris, tidak ada luka atau bengkak
3) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
4) Hidung: Simetris kiri dan kanan, hidung tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan
polip, tidak ada nyeri tekan
5) Bibir, mulut dan gigi: Mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak ada gigi berlubang dan
gigi palsu
6) Telinga: Simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
7) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri tekan
8) Thoraks (paru-paru):
I :Simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dinding dada saat bernapas
P : fremitus sama antara yang kiri dan kanan
P :Sonor
A :Vesikuler
9) Jantung:
I : Ictus Cordis tidak terlihat
 P : Ictus Cordis tidak teraba
P :Sonor
A :Irama jantung teratur 80x/m
10) Abdomen:
I :Perut tidak buncit
P :tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A :Irama bising usus 15x/menit
11) Ekstermitasatas: Terpasang IVFD NaCL 20 tpm pada tangan kanan, CRT <2detik,
12) Ekstermitas bawah: Teraba hangat, CRT<2 detik, ada pembengkakan,pada daerah
yang cedera

Analisa Data

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Cedera traumatis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian pergelangan kaki
kanan, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri dirasakan saat kaki
kanan digerakan
DO :

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- Tampak pembengkakan
didaerah pergelangan kaki
kanan
- Skala nyeri 4
2 DS : Fraktur Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan selama fisik
sakit belum bisa melakukan
aktivitas berlebih karena
cedera
- Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh orang
lain
DO :
- ADL klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Hasil pemeriksaan keadaan
umum lemah

Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Nyeri akut (D.0077)

2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
 N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri Akut, dibuktikan Setelah diberikan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
dengan : keperawatan selama a. Identifikasi lokasi,
DS : 3x24jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas,
nyeri pada bagian hasil : intensitas nyeri
pergelangan kaki 1. Keluhan nyeri b. Identifikasi skala
kanan, nyeri seperti menurun nyeri
ditusuk tusuk, nyeri 2. Pasien tidak tampak c. Identifikasi respon
dirasakan saat kaki meringis nyeri non verbal
kanan digerakan 3. Pasien tidak gelisah d. Identifikasi faktor
DO : 4. Tidak takut jika yang memperberat
- Pasien tampak cedera berulang dan memperingan
meringis nyeri
- Pasien tampak e. Jelaskan penyebab,
gelisah periode dan pemicu
- Tampak nyeri
pebengkakan f. Jelaskan strategi
didaerah meredakan nyeri
pergelangan kaki (Teknik relaksasi)
kanan g. Ajarkan Teknik non
- Skala nyeri 4 farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
h. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan)
i. Kolaborasi
pemberian analgetic

Hari pertama

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

08.3 a. Mengidentifikasi lokasi,
0 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
Nyeri dibagian fraktur pada
pergelangan kaki kanan, nyeri
08.3 timbul saat kaki digerakkan,
5 nyeri seperti tertusuk-tusuk
08.4 b. Mengidentifikasi skala nyeri
0 Hasil: Skala nyeri 4
c. Mengidentifikasi respon nyeri
08.4 non verbal
5 Hasil: klien tampak meringis
dan gelisah
d. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
08.5 Hasil: klien mengatakan nyeri
0 terasa berat kaki digerakkan
dan terasa ringan saat kaki
tidak digerakkan
e. Menjelaskan penyebab, periode
08.5 dan pemicu nyeri
15.30 S : pasien mengatakan memahami
Teknik relaksasi nafas dalam yang
telah diajarkan namun nyeri masih
terasa
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien masih tampak gelisah
- Skala nyeri 4
A : nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
- Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
music)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
- Kolaborasi pemberian
analgetic
- Monitor efek samping
5 Hasil: klien memahami penggunaan analgetic
penyebab nyeri yang dirasakan
yaitu nyeri fraktur dan pemicu
09.0 nyeri saat kaki digerakkan
0 f. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri (teknik
relaksasi)
09.0 Hasil: klien bisa memahami
5 teknik relaksasi nafas dalam
yang dijelaskan oleh perawat
g. Mengajarkan Teknik non
10.0 farmakologis untuk
0 mengurangi rasa nyeri
Hasil: klien diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
h. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan)
Hasil: suhu ruangan klien tidak
terlalu dingin
i. Berkolaborasi pemberian
analgetic
Hasil: klien diberi terapi
analgetic ketorolac 1 amp/12
jam melalui injeksi intravena

Catatan perkembangan hari ke-2

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

08.3 a. Mengidentifikasi skala nyeri
0 Hasil : skala nyeri 4
b. Menjelaskan penyebab, periode
08.3 dan pemicu nyeri
5 Hasil : klien memahami dan
mengingat penyebab serta
pemicu nyeri. Periode nyeri
dirasakan Ketika kaki digerkan
08.4 c. Mengajarkan Teknik non
0 farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
music)
Hasil : mengajarkan klien
untuk mendengarkan music
08.4 kesukaannya agar pikiran
5 tenang sehingga nyeri
berkurang (klien menyukai
music klasik)
09.0 d. Mengontrol lingkungan yang
0 memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
Hasil : menerapkan ketenangan
di ruang perawatan dan
membatasi jam jenguk
e. Berkolaborasi pemberian
analgetic
Hasil : klien diberi terapi
analgetic ketorolac 1 amp/12
15.30 S : pasien mengatakan nyeri
berkurang, merasa tenang saat
mendengarkan music klasik, bisa
beristirahat karena ruang perawatan
tidak bising.
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak meringis Ketika
kaki kanan digerakkan
- Skala nyeri 3
A : Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Teknikdistraksi)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(cahaya ruangan)
- Kolaborasi pemberian
analgetic
- Monitor efek samping
penggunaan analgetic
 jam melalui injeksi intravena
f. Memonitor efek samping
penggunaan analgetic
Hasil : klien mengatakan nyeri
terasa berkurang Ketika
diberikan terapi obat nyeri

Catatan perkembangan hari ke-3

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

08.3 a. Mengidentifikasi identifikasi 15.30 S : pasien mengatakan nyeri tetap
0 skala nyeri terasa
Hasil : skala nyeri 3 O:
08.3 b. Menjelaskan penyebab, periode - Pasien tampak meringis nyeri
5 dan pemicu nyeri saat kaki kanan digerakkan
Hasil : pasien mengerti dan - Skala nyeri 4
memahami penyebab, periode A : nyeri akut belum teratasi
dan pemicu nyeri adalah P : Lanjutkan intervensi
08.4 fraktur .
0 c. Mengajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik
distraksi)
Hasil : mengajarkan untuk
08.4 melakukan Teknik distraksi
5 untuk mengalihkan rasa nyeri.
Teknik distraksi yang
dilakukan adalah bermain hp
dan juga berbincang dengan
ponakannya
d. Mengontrol lingkungan yang
09.0 memperberat rasa nyeri
0 (cahaya ruangan)
Hasil : pasien lebih nyaman
tidur saat mematikan lampu,
sedangkan cahaya di ruang
perawatan tidak boleh redup,
maka dianjurkan kepada pasien
untuk memakai penutup mata
saat hendak tidur.
e. Berkolaborasi pemberian
analgetic
Hasil : klien diberi terapi
analgetic ketorolac 1 amp/12
jam melalui injeksi intravena
f. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Hasil : : klien mengatakan
nyeri terasa berkurang Ketika
diberikan terapi obat nyeri
 N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O
2 Gangguan mobilitas Setelah diberikan tindakan Mobilitas fisik (I.05042)
fisik, dibuktikan keperawatan selama 3x24 jam a. Identifikasi adanya
dengan : diharapkan pasien mampu nyeri atau keluhan
DS : melakukan Gerakan fisik pada fisik lainnya
-Pasien mengatakan ekstremitasnya, dengan kriteria b. Monitor kondisi
selama sakit belum hasil : umum selama
bisa melakukan 1. Pergerakan ekstremitas melakukan
aktivitas berlebih kanan meningkat mobilisasi
karena cedera 2. Kekuatan otot meningkat c. Fasilitiasi aktivitas
-Pasien mengatakan 3. Kaku sendi menurun mobilisasi dengan
aktivitasnya dibantu 4. Kelemahan fisik menurun alat bantu (adanya
oleh orang lain pagar tempat tidur)
DO : d. Fasilitasi melakukan
-ADL klien dibantu pergerakan
oleh keluarga dan (mengajarkan ROM)
perawat e. Libatkan keluarga
-Tampak bengkak di untuk membantu
pergelangan kaki pasien dalam
kanan meningkatkan
-Hasil pemeriksaan pergerakan
keadaan umum lemah f. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
g. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
h. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur)

Hari pertama

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

08.30 a. Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
Hasil : pasien mengatakan
nyeri pada fraktur dan kaki
09.35 kanan tidak bisa digerkakkan
karena terasa nyeri
b. Menjelaskan tujuan dan
09.40 prosedur mobilisasi
Hasil : klien mengerti apa
yang dijelaskan
09.45 c. Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Hasil : pasien tampak lemah
09.50 dan lelah saat bergerak
d. Memfasilitiasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
09.55 (adanya pagar tempat tidur)
Hasil : tempat tidur pasien
sudah terpasang pengaman
e. Memfasilitasi melakukan
10.00 pergerakan (mengajarkan
ROM)
Hasil : pasien diajarkan dan
dilatih ROM
f. Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
15.45 S : pasien mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas berlebih
O:
- Pasien terdapat fraktur di
pergelangan tangan kanan
- Pasien tampak lemah dan lelah
saat melakukan latihan aktivitas
A : gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
(mengajarkan ROM)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (duduk di
tempat tidur)
 dilakukan (duduk di tempat
tidur)
Hasil : menganjurkan pasien
untuk latihan duduk di tempat
tidur
g. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : menjelaskan dan
mengajarkan keluarga untuk
membantu aktivitas pasien

Catatan perkembangan hari ke-2

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

08.3 a. Mengidentifikasi adanya nyeri 15.4 S : Klien mengatakan sudah bisa
0 atau keluhan fisik lainnya 5 melakukan mobilisasi ringan meskipun
Hasil : pasien mengatakan kaki perlahan
kanan tidak bisa digerakan O:
karena adanya fraktur - klien sudah bisa Latihan duduk
08.3 b. Menjelaskan tujuan dan ditempat tidur secara perlahan
5 prosedur mobilisasi - klien bisa miring kiri dan kanan
Hasil :Klien mengerti apa yang sendiri
dijelaskan - klien sudah bisa mengontrol
08.4 c. Memonitor kondisi umum Lelah saat melakukan aktivitas
0 selama melakukan mobilisasi - Terpasang bidai di kaki kanan
Hasil : Klien tampak sudah A : gangguan mobilitas fisik belum
bisa mengontrol diri jika lelah teratasi
08.4 saat melakukan aktivitas P : lanjutkan intervensi :
5 - Identifikasi adanya nyeri atau
d. Memfasilitasi melakukan keluhan fisik lainnya
pergerakan (mengajarkan - Jelaskan tujuan dan prosedur
ROM) mobilisasi
09.5 Hasil : Klien diajarkan dan - Monitor kondisi umum selama
0 dilatih ROM melakukan mobilisasi
e. Menganjurkan mobilisasi
- Fasilitasi melakukan pergerakan
sederhana yang harus
(mengajarkan ROM)
dilakukan (duduk di tempat
- Libatkan keluarga untuk
tidur)
membantu pasien dalam
09.5 Hasil : klien bisa duduk di
meningkatkan pergerakan
5 tempat tidur namun
membutuhkan waktu dan
masih butuh bantuan saat
merasa lelah
f. Melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : menjelaskan dan
mengajarkan keluarga untuk
membantu aktivitas klien,
keluarga mau melakukannya

Catatan perkembangan hari ke-3

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

09.3 a. Mengidentifikasi adanya nyeri
0 atau keluhan fisik lainnya
Hasil : tidak ada keluhan fisik
lainnya selain nyeri
09.3 b. Menjelaskan tujuan dan
15.4 S : pasien mengatakan bisa menerima
5 waktu penyembuhan gangguan
mobilitas fisik yang tidak cepat
O:
- Pasien bisa melakukan aktivitas
5 prosedur mobilisasi sendiri seperti bangun lalu
Hasil : klien memahami duduk di tempat tidur
tentang mobilisasi dan - Pasien bisa melakukan sedikit
memahami bahwa gangguan Gerakan Latihan ROM
mobilitas fisik dapat teratasi - Terpasang bidai di kaki kanan
dengan waktu yang cukup A : gangguan mobilitas fisik belum
09.4 lama teratasi
0 c. Memonitor kondisi umum P : lanjutkan intervensi
selama melakukan mobilisasi
Hasil : klien sudah bisa
09.4 mengontrol lelah saat
5 melakukan aktivitas
d. Memfasilitasi melakukan
pergerakan (mengajarkan
09.5 ROM)
0 Hasil : klien bisa melakukan
sedikit Langkah-langkah ROM
secara mandiri
e. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu
pasien dalam melakukan
aktivitas yang tidak bisa
dilakukan sendiri