FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Ny. MST
Umur : 20Th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun Bumirejo Rt 01 Rw 08 Desa Bumirejo Kec Dampit
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2020
No. Register :
Diagnosa Medis : Anemia gravis , Menoragia

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. ID
Umur : 43Th
Hub. Dengan Pasien : Ibu Kandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Bumirejo Rt 01 Rw 08 Desa Bumirejo Kec Dampit

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan mengalami pendarahan abnormal dikarenakan terjadi menstruasi yang sangat
banyak dan terus menerus dalam jangka kurang lebih 20 hari , sehingga klien merasa pusing ,
 sesak nafas, lemas , pandangan sering berkunang-kunang, dan mudah lelah.(paling utama
)
.2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit karena klien merasakan pendarahan abnornal
sehinga menyebabkan pusing, sesak nafas, lemas , pandangan berkunang-kunang , dan mudah
lelah, sehingga klien di anjurkan untuk melakukan tes laboratorium dimana hasil lab tersebut
menunjukkan kadar hemoglobin dalam batas rendah sehingga harus dirawat inap dirumahsakit
untuk transfusi darah dan melakukan pengobatan oleh dokter. Saat ini kondisi klien tengah
menjalani pengobatan dirumahsakit.

3)       Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Dengan cara transfusi darah dan diberikan obat-obatan yang dianjurkan oleh dokter.
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya (seperti dm,hipertensi,dll)
2)       Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat pada tahun sebelumnya (dirumah sakit /puskesmas ??)
3)       Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat obatan dan makanan
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol, hanya
mengkonsumsi minuman seperti kopi, teh, dan susu.
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan mempunyai riwayat anemia.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Anemia gravis , menoragia
Terapi : Transfusi Darah
: Cefixime
: Plasminex
: Cyclo Proginova
 3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan semenjak dirawat dirumah sakit klien merasakan ada perubahan, kondisi semakin
membaik, pendarahan bisa teratasi.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi Dua kali sehari Tiga kali sehari
Jenis Nasi, lauk ikan Nasi, layuk sayur
Porsi Satu piring Satu piring
Keluhan

c. Pola Eliminasi
1). BAB
Sebelum sakit Sesudah sakit
frekuensi 3 4 kali sehari 5 6 kali sehari
Jumlah urine 1100 cc 2000cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah berkemih Lega Lega
Keluhan

2) . BAK
Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi Satu kali sehari Dua kali sehari
Konsistensi Bentuknya padat Bentuknya padat
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan pencahar
Keluhan

d.      Polaaktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
 Berpindah 
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
2)  Latihan
       Sebelumsakit
Klien mengatakan sehari hari beraktivitas sehari harir, dan membantu orang tua.
    Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien hanya istirahat dirumah dan jarang melakukan aktivitas seperti
biasa.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Klien mengatakan tampak ramah terhadap dokter, perawat, dan keluarga.
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
Klien dan keluarga berharap agar segera sembuh
g.       Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Klien mengatakan istirahat yang cukup
Saat sakit :
Klien mengatakan istirahat yang kurang

h.      Pola Peran-Hubungan

Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat terjalin dengan baik.
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelumsakit :

   Saatsakit :

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Klien mengatakan untuk lebih sering bercanda, komunikasi dengan keluarga, teman dan orang
orang terdekat.
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
 Klien mengatakan selama merasakan sakit dirumah masih tetap melakukan ibadah , saat
dirawat di rumahsakit klien mengatakan kesulitan untuk melakukan ibadah (sholat)

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 , Mata : 4 , Psikomotor : 6
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 92kali/mnt , Suhu = 37°C , TD =102/56 mmHg ,RR = 20
kali/mnt
c.       Keadaan fisik
a. Kepala dan leher : betuk kepala simetris ,kulit kepala bersih, rambut rapi warna ?

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : bentuknya simetris,naik turunnya dada kiri dan kanan sama
Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama
Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien
Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis pada bagian percabangan
    Jantung
Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pada area jantung redup
Auskultasi : terdengar suara Lub-Dup
c.       Payudara dan ketiak :

d.      abdomen :

Inspeksi : tidak ada bentuk abdomen seperti lesi dan benjolan, simetris, warna sama dengan kulit
sekitar, tidak ada achites
Auskultasi : bising usus klien 10x/menit
Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
e.       Genetalia : klien mengatakan gemetalianya tidak terpasang kateter
f.       Integumen : Warna kulit kuning langsat, turgor normal, dan tidak ada edema
g.       Ekstremitas : di isi kekuatan otot
         Atas
Normal
         Bawah
Normal
h.      Neurologis :
         Status mental da emosi :
Normal
         Pengkajian saraf kranial :

         Pemeriksaan refleks :

b.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan : Tercatat hemoglobin sangat rendah

2.      Pemeriksaan radiologi

3.      Hasil konsultasi

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

II. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS :  Hipovolemia  Kehilangan
cairan aktif
 Klien mengatakan lemah

DO :

 Frekuensi Nadi Meningkat (92

kali/menit)

 TD Menurun (102/56 mmHg)

 Suhu tubuh meningkat 37 derajat celcius

 Turgor kulit menurun

2. DS :  Intoleransi  ketidakseimban
aktivitas gan suplai dan
 Klien mengatakan sering mengeluh lelah kebutuhan
 Dispnea oksigen

 Merasa tidak nyaman setelah aktivitas

 Klien merasa lemah

DO :

 RR 20 kali/mnt
 Denyut jantung 90 denyut permenit
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
(terlalu cepat ) saat dan setelah aktivitas

 Sianosis
Diagnosa Keperwatan menurut prioritas :

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan -Periksa tanda dan gejala - Untuk mengetahui

tindakan keperawatan hipovolemia keadaan umum pasien
1x24 jam tidak terjadi
hipovolemia dengan - berikan asupan cairan oral - untuk menambah
asupan cairan pasien
kriteria hasil; - Anjurkan memperbanyak
A. Frekuensi Nadi cairan oral - mengganti cairan secara
adekuat
membaik - Kolaborasi pemberian
B. Tekanan Darah cairan IV isotonis (mis. - mengganti cairan yang
NaCl.RL) telah hilang
membaik

C. Tekanan Nadi - Kolaborasi pemberian - mengganti darah yang

produk darah hilang akibat perdarahan
membaik

D. Turgor Kulit membaik

E. Tidak terjadi
pendarahan

F. Intake membaik

G. Suhu tubuh membaik

2 Setelah dilakukan - Identifikasi gangguan - mengetahui penyebab

tindakan keperawatan fungsi tubuh yang kelelahan pada pasien
 1x24 jam tidak terjadi mengakibatkan kelelahan
intoleransi aktivitas
dengan kriteria hasil; - monitor pola dan jam tidur - memperbaiki pola dan
jam istirahat pasien
nadi - sediakan lingkungan
- frekuensi
meningkat nyaman dan rendah - mencegah pasien terjadi
stimulus kelelahan
- keluhan lelah menurun
- berikan aktivitas distraksi - membantu kesembuhan
- tidak terjadi dispnea yang menyenangkan pasien
saat aktivitas
- Anjurkan melakukan - menghindari terjadinya
- tidak terjadi dispnea aktivitas bertahap kelelahan
setelah aktivitas

-tidak terjadi aritmia

saat aktivitas

- tidak terjadi aritmia

setelah aktivitas

- tidak terjadi sianosis

IV. IMPLEMENTASI

Hari /Tgl No.Dx Implementasi Respon pasien

Jumat 1 - Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia Ds : klien mengatakan lemah

9/10/2020
Do :
- RR 20 kali/mnt
- Denyut jantung 90 denyut
permenit
- Gambaran EKG menunjukkan
aritmia (terlalu cepat ) saat dan
setelah aktivitas

- Sianosis
 - memberikan asupan cairan oral - pasien bersedia meminum
obat oral yang dianjurkan
dokter sesuai dosis dan jam
pemberian obat

- keluarga kooperatif

- menganjurkan pasien memperbanyak - pasien bersedia meminum

cairan oral obat cefixime 2x sehari

- pasien bersedia meminum

obat plasminex 3x sehari

- pemberian cairan IV isotonis berupa NaCl - pasien bersedia diberi cairan

intravena berupa naCl

- pasien kooperatif

- pasien bersedia di infuse

- infuse terpasang lancar

pemberian produk darah - pasien bersedia dilakukan

transfusi darah

- pasien kooperatif

- transfusi darah berjalan lancar

- darah sebanyak 4 labu

berhasil di transfusikan kepada
pasien

Sabtu 2 - mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh - pasien mengalami perdarahan

yang mengakibatkan kelelahan menoraghia yang
10/10/2020 mengakibatkan kadar
hemoglobin pasien sangat
rendah, sehingga pasien
mudah lelah, aritmia, dan
dispnea.

- memonitor pola dan jam tidur - pasien tidur 7-9 jam perhari

- pasien tidak begadang

 - pasien kooperatif

- menyediakan lingkungan nyaman dan - lingkungan kamar pasien

rendah stimulus bebas dari kebisingan

lingkungan kamar pasien bersih

;ingkungan kamar pasien

rendah stimulus

- memberikan aktivitas distraksi yang Pasien diberikan distraksi

menyenangkan kepada pasien berupa distraksi sentuhan

Pasien kooperatif

- menganjurkan melakukan aktivitas Pasien bersedia menerima

bertahap anjuran dari perawat untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap

Pasien melakukan aktivitas

bertahap, mulai dari aktivitas
yang mudah/ tidak
memberatkan