ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG B2
RSAL DR RAMELAN SURABAYA

DISUSUN OLEH :
Oleh Kelompok 2:

1. Ade saputri (161000)

2. Annisa Salsabila (16100)
3. Dwi Putri A (1610027)
4. Grita Nova (16100)

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 06 Oktober 2019 No. Register : 66-22-44

Jam Pengkajian : 10.00 Tgl. MRS : 05 Oktober 2019
Ruang / Kelas : B2/2F Pukul : 18.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dukun Sumber 1/1 Slorok, Blitar
Gol. Darah :O
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dukun Sumber 1/1 Slorok, Blitar
Hubungan dengan Klien : Adik
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien mengatakan tidak bisa kencing sejak 3 hari yang lalu, terakhir bisa
kencing darah, dan Hb rendah. Dan mengeleuh sesak nafas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah (skala nyeri 7 dari
nilai 1-10), badan lemas,
III. DIAGNOSA MEDIS : Chronic Kidney Disease ( CKD )
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan hari kamis tanggal 03 Oktober 2019 beliau melakukan
hemodialisa regular setiap hari senin dan kamis pada pukul 11.00-15.00 WIB.
Setelah melakukan hemodialisa pasien diambil darah nya untuk pemeriksaan
laboratorium post HD, yang hasilnya bisa diambil hari jum’at. Lalu pada hari
jumat pukul 15.00 pasien mengambil hasil laboratorium post HD, dan hasilnya
ternyata Hb 6,8 g/dl. Lalu oleh perawat HD disarankan opname, karena pasien
dengan terapi hemodialisa tidak boleh memiliki hemoglobin dibawah 7 g/dl.
Lalu jum’at pukul 16.30 pasien seorang diri datang ke IGD RSAL untuk
opname, di IGD sempat dilakukan pemeiksaan darah lagi utuk memastikan
 setalah hasil keluar, pasien langsung di trasnport ke ruang B2 untuk opname.
Saat datang pasien mengatakan juga mengeluh sesak nafas. Pada saat dikaji
pasien mengatakan sudah tidak sesak tetapi tidak bisa kencing sejak 3 hari yang
lalu, dan badan nya lemas dan yeri pada bagian perut bawah skala nyeri 7.
2. Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan memiliki diabetes milletus sejak 5 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga apapun seperti
Hipertensi, Diabetes Milletus.

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

A. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakn
kebutuhan nutrisi dan makan 3 x sehari nafsu makan
cairan dengan lauk berkurang
seadanya.
Untuk cairan pasien
dibatasi ± 300 cc/hari
b. Pola Eliminasi BAK sejak 3 hari BAK sejak 1 hari di
1) BAK : Jumlah, yang lalu tidak bisa rumah sakit belum
Warna, Bau, kencing, terakhir bisa kencing.
Masalah, Cara kencing yang keluar
Mengatasi. darah ± 150cc

2) BAB : Jumlah, BAB terakhir dua BAB : sejak 1 hari di

Warna, Bau, hari yang lalu, bab rumah sakit pasien
Konsistensi, bercampur darah belum BAB
Masalah, Cara
Mengatasi.
c. Pola Istirahat Tidur Pasien tidur dengan Pasien dapat tidur
 Jumlah / nyenyak selama walaupun kulitas
Waktu kurang lebih 7 jam dan kuantitas
 Gangguan per hari tidurnya berkurang
Tidur
 Upaya
Mengatasi
 Gangguan
Tidur
 Hal-hal yang
Mempermudah
Tidur
 Hal-hal yang
Mempermudah
Bangun
d. Pola Kebersihan Diri Pasien biasa mandi 2 Pasien belum
(PH) kali sehari, melakukan personal
 Frekuensi menggosok gigi dan hygiene
Mandi mencuci rambut
 Frekuensi
Mencuci
Rambut
 Frekuensi
Gosok Gigi
 Keadaan Kuku
 Minat untuk
melakukan
keberhsihan
diri
 Kemampuan
melakukan
kebersihan diri
e. Aktivitas Lain Pasien biasa Pasien hanya
Aktivitas apa yang menonton TV dan ditunggu oleh
dilakukan klien untuk berkumpul bersama anggota keluarga (
mengisi waktu luang ? keluarga untuk istri )
mengisi waktu luang

B. Pola peran – hubungan

Bagaimana pola interaksi klien : kepada siapa klien berespon ? Semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? Anggota keluarga terutama istri
Bagaiamana klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) dan tipe kepribadian pasien
(terbuka/tertutup)? aktif dan terbuka. Saat diajak berkomunikasi pasien terlihat
antusias menhawab pertayaan yang diajukan. Dan pasien sesekali bertanya
kepeda perawat. Tipe kepribadian pasien terbuka

C. Pola manajemen koping – stress

a. Status emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? pasien merasa kaget dengan
nyeri yang dialaminya karena baru pertama kali pasien mersakan nyeri
seperti ini.
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul bersama keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? saat nyerinya
timbul kembali pasien mersa tidak nyaman.
b. Gaya komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ? tidak
Apakah pola komunikasinya ? pola komunikasi pasien baik / teratur
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ? tidak
Apakah komunikasi klien jelas ? jelas
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ? tidak
Apakah tipe kepribadian klien ? terbuka
c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ? berdoa
dan beribadah
Dampak di rawat di Rumah sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan
psikologis selama klien di rawat di RS ? pasien mengatakan tubuhnya lemas
karena hanya tidur / tirah baring
d. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ? gelisah
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ? sesuai
D. Sistem nilai dan keyakinan
a. Riwayat spiritual
Bagimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ?
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak
Bagimana upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
?(-)
VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat kesadaran :
composmentis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,8
Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )? Simetris
Kelopak mata / palpebra oedem ( - )
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - )
Peradangan( - )
Luka ( - )
 Benjolan ( - )
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjungtiva dan sklera perubahan warna ( anemis )
Warna iris ( hitam )
Reaksi pupil terhadap cahaya ( midriasis )
Pupil ( isokor )
Warna kornea ............................
Dan lain-lain jelaskan .......................
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (
adakah pembengkokan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan ( ya
atau tidak, bila ya jelaskan apa yang digunakan
.......................................................
Amati meatus : perdarahan ( - ), kotoran ( - ), pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - ), upaya bernafas cuping hidung ( + / - )

c.Mulut
Amati bibir : kelainan konginetal ( labioscisis, atau labiopalatoscisis ), warna
bibir terlihat pucat, lesi ( + / - ), bibir pecah ( + / - ), amati gigi, gusi dan lidah
: Caries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu ( + / - ), gingvitis ( + / - ), warna
lidah, perdarahan ( + / - )dan abses ( + / - ), amati orofaring atau rongga mulut
: bau mulut, benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk ........... Ukuran ............. Warna ............. lesi
( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / -
), dengan otoskop periksa membran timpani amati, warna ......... transparansi
.............. perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ), pasien mengeluh telinga
berbunyi / berdering ( tinitus )
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiochepalus / bulat ),
kesimetrisan ( + / - ), hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( + / - ),
trapanasi ( + / - ),
Palpasi : nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak )
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / -
), posisi trakea ( simetris / asimetris ), pembesaran vena jugularis 5 + 2
5. Pemeriksaan thoraks / dada
a. Pemeriksaan paru
INSPEKSI
Bentuk thoraks ( normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest )
 Susunan ruas tulang belakang ( kyposis, scoliosis / lordosis )
Bentuk dada ( simetris / asimetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - )
Pola nafas : ( eupnea / takipneu / bradipnea / apnea / chene stokes / biot`s /
kusmaul )
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( prosuktif / kering / darah ) tidak ada
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal femitus : getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama
/ tidak sama ), lebih bergetar sisi .......................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area bronchial : ( bersih /
halus / kasar ), area bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara ucapan terdengar : bronkophoni ( + / - ), egophoni ( + / - ), pectoriloqui
(+/-)
Suara tambahan terdengar : rales ( + / - ), ronchi ( + / - ), wheezing ( + / - )
Pleural friction rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ......................
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan paru : .....................
b. Pemeriksaan jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis )
PALPASI
Pulsasi pada dinding thorak teraba : ( lemah / kuat / tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .............................................. ( N = ICS II )
Batas bawah : .......................................... ( N = ICS V )
Batas kiri : ............................................. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas kanan : ........................................ ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra )
AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( +
/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar – debar
6. Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), massa / benjolan ( + / - ),
kesimetrisan ( + / - ), bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
AUSKULTASI
 Frekuensi peristaltik usus ..................... X / menit ( N = 5 – 35 X / menit,
Borborygmi ( _ / - )
PALPASI
Palpasi hepar : deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (
keras / lunak ), permukaan ( halus / benjol-benjol ), tepi hepar ( tumpul / tajam )
palpasi lien : gambarkan garis bayangan schuffner dan pembesarannya .............
Dengan bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? ................. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi apendik : buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar ( konlateral ( + / - ),
Palpasi ginjal : Bimanual deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), (
N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ....................

7. Pemeriksaan genetalia dan rektal

a. Genetalia pria
Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), hipospadia ( + / - ), epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ..............................
Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), scrotal hernia ( + / - ), spermatochele ( + / - )
Epididimal
Mass / Nodularyti ( + / - ), Epididimitis ( + / - ), torsi pada saluran sperma ( + /
- ), tumor testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada wanita
Inspeksi
Kebersihan rampbut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Periksa adanya lesi pada kulit dan punggung,
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
9. Pemeriksaan ekstremitas / muskuloskeletal
a. Inspeksi
 Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ), fraktur
( + / - ), lokasi fraktur ........, jenis fraktur............, kebersihan luka .................,
terpasang gips ( + / - ), traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : lingkar lengan : ..............................lakukan uji kekuatan otot :
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran ? tes bisik, dengan arloji, uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek /
sama. Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen`s cart : OD .............. OS .................
Tanpa snellen cart : ketajaman penglihatan ( baik / kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : normal / haemi anoxia / haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri ............, dengan palpasi teraba
..........
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata ...............
Menilai respon verbal .......................
Menilai respon motorik ...............
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( composmentis /
apatis / / somnolen / delirium / sporo coma / coma )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ), mual
– muntah ( + / - ), kejang ( + / - ), penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I – Olfaktorius ( pembau ), nervus II – Opticus ( penglihatan ), nervus
III – Ocumulatoris, nervus IV – throclearis, nervus V – thrigeminus, nervus VI
– abdusen, nervus VII – facialis, nervus VIII – auditorius, nervus IX –
glosopharingeal, nervus X – vagus, nervus XI – accesorius, nervus VII –
hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ), gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensasi panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisilogis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek patologis, bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
 Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Scaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R. Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
13. Pemeriksaan kulit / integument
a. Integument / kulit
Inspeksi : adakah lesi ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), warna kulit,
Bila ada luka bakar, diamana saja lokasinya, dengan luas : ................ %
Palpasi : tekstur ( halus / kasar ), turgor / kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - )
pada daerah mana ? kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe primer : makula ( + / - ), papula ( + / - ), nodule ( + / - ), vesikula ( + /
-)
2) Tipe sekunder : pustula ( + / - ), ulkus ( + / - ), crusta ( + / - ), exsoriasi ( +
/ - ), scar ( + / - ), lichenifikasi ( + / - )
Uraian hasil pengkajian luka :
Kelainan-kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( + / - ), hiperpigmentasi (
+ / - ), vitiligo / hipopigmentasi ( + / - ), tatto ( + / - ), haemangioma ( + / - ),
angioma / toh ( + / - ), spider naevi ( + / - ), striae ( + / - )
b. Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), bau ............ rontok ( + / - ),
warna ..............
Alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - )
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk ( kuku sendok ), dan kebersihan kuku (
cyanosis )
14. Pemeriksaan penunjang / diagnostik medik
DARAH LENGKAP :
Leukosit : H 13.280 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : L 3.2 ( N : 1,2 juta – 1,5 juta / µL )
Trombosit : 200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Hemoglobin : L 9.2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : L 27 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum : H 155.3 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : H 9.98 ( N : 0,7 – 1,5 mg /dl )
SGOT : - ( N : 2 -7 )
SGPT : - ( N : 3 – 19 )
BUN : - ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : - ( N : 1,0 mg / dl )
Total protein : - ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD puasa : - ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : - ( N : 140 – 180 mg /dl )
Kolesterol : - ( N : < 300 mg / dl )
 ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : - ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : - ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : - ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto rintgen : thorax, USG, EEG, EKG, CT –
scan, MRI, Endoscopy, dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
 Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal kamis tanggal 03
Oktober 2019
 Terapi farmakologis
Nama obat Dosis indikasi
a Infus kidmin 1 kolf 20 tpm Memberikan asam amino
b Esfolat 1 tablet
c Candasartan 8 mg 1 tablet Menurunkan tekanan darah
d Amplodipine 10mg 1 tablet Menurunkan nyeri dada
(angina)
e Transfusi darah PRC 1 bag/ hari Meningkatkan hemoglobin
golongan darah O 4 bag
diberikan 1 bag/hari.
f Ceftriaxson 2 vial Obat anti biotik untuk
mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
A. ANALISA DATA
Nama : Tn. F
Umur : 53 Tahun
Ruang : B2/2F
No. RM : 66-44-22
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1  DS : Pasien mengeluh nyeri GFR Nyeri akut
↓
pada perut bagian bawah,
GGK
seperti ditekan dengan kuat, ↓
skala 7 (dari nilai 1-10) Retensi NA
muncul setiap saat muncul ↓
Tekanan kapiler ↑
mulai pukul 2 malam hingga ↓
pagi itu terus menerus Edema
 DO : ↓
 Pasien tampak meringis Pre load ↑
 Bersikap protektif ↓
COP ↓
(menghindari nyeri)
↓
 Tidak bisa tidur tekanan
Suplai jaringan O2 ↓
darah meningkat ↓
Metabolisme anaerob
↓
Asam laktat ↑
↓
Fatique
Nyeri sendi
↓
Nyeri
 2  DS : Pola nafas tidak
 Pasien mengatakan sesak efektif
 DO :
 Td : 160/80 mmHg
 Rr : 23 x/menit
 S : 36.5 °C
 Nadi : 99x/ menit
 Spo2 : 92 x/menit
 Takipnea
 Penggunaan otot bantu
nafas

3  DS : COP ↓
Hipervolemia
 Pasien mengatakan sakit ↓
saat buang air kecil Aliran darah ke
 DO : ginjal ↓
 Hb : 6.8 g/dl ↓
RAA ↓
 HCT : 20.5 %
↓
 TD : 160/80 mmHg Retensi NA dan
 Nadi : 99x/ menit H2
 BUN : 51 mg/dl O
 Kreatinine : 9.0 mg/dl ↓
 Jari-jari pasien bengkak Kelebihan volume
cairan

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis
2. Pola nafas tidak efektif
3. Hipervolemia
C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SA (NOC) (NIC)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:
akut b/d selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Agen berkurang dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas, intensi
cidera  Mampu mengontrol nyeri nyeri dan skala nyeri
Biologis ,mengetahui penyebab nyeri
,mampu menggunakan taknik non -Identifikasi skala nyeri
farmakologi untuk mengurangi -identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri -identifikasi faktor yang
 Melaporkan bahwa nyeri memperberat dan memperingan
berkurang dengan mengguakan nyeri
menejemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri : sekala M:
intensitas ,frekuensi ,dan tanda -berikan taknik non farmakologi
nyeri untuk mengurangi rasa nyeri (misal
 Menyatakan rasa nyaman setelah :TENS ,hipnosis akupresur,terapi
nyeri berkurang musik ,bioteedback , terapi pijat
 Tanda vital dalam rentan normal aroma terapi ,teknik imajinasi
 Tidak mengalami gangguan tidur terbimbing kompres hangat ,kompres
dingin ,terapi bermain )
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( misal suhu
ruangan ,pencahayaan kebisingan )
-fasilitas istirahat dan tidur

E:
-jelaskan penyebab ,priode dan
pemiu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat

K:
-kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

2 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:

tidak selama 3x24 jam diharapkan adekuat. -Monitor pola nafas (frekuensi
efektif Kriteria hasil : kedalaman dan usaha nafas )
berhu  Peningkatan ventilasi dan -monitor bunyi nafas tambahan
bunga oksigenasi dan adekuat
(gargling , mengi, whezzing, ronkhi )
n  Bebas dari tanda tanda distress
-monitor kemampuan batuk efektif
denga pernafasan
n  Suara nafas yang bersih,tidak ada -monitor adanya sumbatan jalan
sianosis, dyspnea (mengeluarkan nafas
-monitor saturasi oksigen
 sputum, mampu bernafas dengan
mudah , tidak ada pursed lips ) M:
 Tanda vital dalam rentan normal -Atur interval pemantuan respirasi
sesuai kondisi pasien
-dokumentasikan hasil pemantauan

E:
-jelaskan dan tujuan prosedur
pemantauan

K:
kolaborasi terapi hemodialisa

3 HIPERVO Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:

LEMI selama 3 x 24 diharapkan pasien
A cairan terpenuhi dengan kriteria hasil
 Crt >2 detik
 Nadi teraba kuat antara 60-100
 Berat badan stabil
 Tidak mengalami sesak nafas
-monitoring kekuatan nadi
-monitoring frekuensi nafas
-monitoring berat badan
M:
-atur interval waktu pemantauan
sesuai keadaan pasien
-dokumentasikan hasil pemantauan

E:
-jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
-informasikan hasil pemantauan jika
perlu

k:
-kolaborasi dengan dokter
pemberian cairan
D. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam
Dx
Dx 1 06-10-
2019

Dx 2 26/12/16   
16.15

16.30

16.40
 16.45

20.30

Dx 3 26/12/16   
16.20

16.25

16.30

20.30
E. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 1 26/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas walupun
20.30 hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 2 26/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
20.40 ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk
mentoleransi aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur
nafasnya saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 26/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak
20.50 nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko
jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
  Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan

F. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15  Mencatat pergerakan S : -

dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

15.30  Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan

bradipena, takipenia, sesak nafas telah
kussmaul, hiperventilasi, berkurang
cheyne stokes, biot O : RR 24x/menit

15.35  Mengauskultasi suara nafas S:-

pasien O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler

16.00  Memantau pemberian terapi S : -

oksigen 3 LPM nasal kanul O : pasien terlihat lebih
nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16  Memonitor kemampuan pasien S : Pasien mengatakan

15.15 untuk mentoleransi aktivitas sudah mampu
melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga
 Menginstruksikan kepada
15.40 pasien untuk mengatur S:-
 nafasnya saat melakukan O : Pasien terlihat
aktivitas mampu mengontrol
pernafasannya
 Memonitor intake nutrisi untuk
15.45 memastikan sumber energi S:-
yang adekuat O : Pasien terlihat
sedang makan
 Meningkatkan istirahat pasien
20.30 S : Pasien mengatakan
ingin tidur
O : Pasien terlihat
sedang beristirahat

Dx 3 27/12/16  Memonitor adanya perubahan S:-

15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada perubahan
yang signifikan
untuk TD pasien (
TD pasien turun 130
/ 90 )

15.25  Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan

dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

15.30  Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan

kembali menurunkan stress mau untuk
(jangan memikirkan hal-hal menurunkan
yang terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30  Memonitor balance cairan S:-

O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam
G. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
20.30 O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 2 27/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
20.40 ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk
mentoleransi aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur
nafasnya saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 27/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak
20.50 nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko
jadi harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan