ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL
HYGIENE PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK

MUSTIKA AYU PITALOKA

1914301068

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
2020
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn D
Usia : 68 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Katolik
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Natar
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny S
Usia :-
Jenis Kelamin :P
Agama :-
Suku :-
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Natar
Hubungan dengan Pasien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Pasien mengeluh pusing
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Pasien mengatakan pusing dan tengkuk terasa tegang.
III. DIAGNOSA MEDIS
Stroke Hemoragik
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan masuk rumah sakit sejak tanggal 23 juni 2020 karena pasien
mengalami pusing, tengkuk terasa sakit dan pasien mengatakan jatuh di kamar mandi.
Saat di observasi keadaan pasien lemah, hanya berbaring di tempat tidur, berkeringat,
bau badan. Hasil TTV: TD: 180/100 mmHg, Nadi: 75x/menit, Suhu : 36,2℃, RR:
20x/menit. Pasien terpasang infus Nacl 500cc 7 tpm, konjungtiva merah muda, ada
bantalan hitam di bawah mata, tingkat kesadaran pasien composmentis dengan: E: 4, V:
5, M: 6, GCS: 15, CRT < 3 detik, TB: 165 kg, BB: 63 cm.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS pada tahun 2015 dengan
diagnose medis stroke.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
4. Genogram

Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
: orang yang tinggal serumah
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di rumahsakit
Pola pemenuhan Sebelum sakit pasien Pasien mengatakan makan
kebutuhan nutrisi dan mengatakan makan 3x 3x sehari, menghabiskan
cairan sehari dan makanannya porsi makanan yang
bervariasi seperti sayur- dihidangkan.
sayuran, ikan, tahu dan
tempe.

Pola Eliminasi Pola eliminasi pasien Pola eliminasi pasien baik.

baik. - BAK±3xsehari,nya,ber
- BAK±3xsehari,nya, baukhas,warna urine
berbaukhas,warna kuning.
urine kuning. - BAB ±2x sehari,
- BAB ±2x sehari, konsistensi padat dan
konsistensi padat lembek, bau khas feses.
dan lembek, bau
khas feses.

Pola Istirahat Tidur Pasien tidur cukup dan Pasien tidur ±6jam.
tidak ada gangguan tidur Biasanya pasien tidur mulai
jam 23.00 malam dan
bangun jam 3 pagi. Dan pagi
hari pasien tidur pada
jam10.00 dan bangun pada
jam 12.00. Malam saat tidur
kadang pasien terbangun
karena terganggu dengan
kondisi pasien disebelahnya
yang agak rebut.
Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi 2x sehari Pasien berkeringat dan bau
Mencuci rambut 2 hari badan, kuku pasien panjang
1x dan kotor
Gosok gigi tiap kali
mandi
Kuku pendek dan bersih
Pola Aktivitas dan Pasien dapat beraktivitas Pasien lebih banyak
berbaring di tempat tidur
Latihan dengan normal
karena pusing dan lemas.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Klien mengatakan sekarang ia berperan sebagai ayah dalam keluarga dan ia merasa
stress. Klien mengatakan bahwa ia tidak menganggap sakit yang ia rasakan ini
sebagai kutukan namun teguran karena ia yakin ia berharga sebagai manusia.

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( tdk ),
Apakah pola komunikasinya ( spontan ),
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ),
Apakah komunikasi klien jelas ( ya ),
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
c. Pola Pertahanan
Klien mengatakan bahwa jika ia sedang stress ia lebih banyak berdoa dan
menceritakan kepada keluarganya.
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Pasien merasa stress
 3. Riwayat Sosial
Pasien merespon dengan baik dan aktif dalam berinteraksi
4. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan ia menganut agama Kristen katolik dan percaya bahwaTuhan
melindunginya serta keluarganya. Ia juga mengatakan saat ini lebih banyak membaca
Alkitab dan lebih mendekatkan diri kepadaTuhan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Pasien tampak lemah dan kesadaran pasien composmentis dengan E : 4, V : 5, M : 6,
GCS : 15
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 180/100 mmHg
- Nadi : 75x/menit
- Suhu : 36,20C
- Respiratory Rate (RR) : 20x/menit
- TB : 165 cm
- BB : 63 Kg.
- Nyeri :
- Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst
Possible
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Pupil isokor, konjungtiva merah muda, tidak ada lesi
b. Hidung
Tidak ada lesi
c. Mulut
Bibir lembab, tidak ada lesi, warna mukosa merah muda
d. Telinga
Tidak ada lesi
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Tidak ada lesi
b. Leher
Tidak ada lesi
5. PemeriksaanThoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
-
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
-
6. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Tidak ada lesi
7. PEMERIKSAAN GENETALIA DAN REKTAL
Tidak memakai kateter

8. PEMERIKSAAN PUNGGUNG DAN TULANG BELAKANG

Tidak ada lesi

9. PEMERIKSAAN EKTREMITAS/MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot normal dengan ekstremitas atas 5 dan ekstremitas bawah 5

10. PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN/PENGHIDU/TENGOROKAN:

Tidak ada gangguan pendengaran

11. PEMERIKSAN FUNGSI PENGLIHATAN

-
12. PEMERIKSAN FUNGSI NEUROLOGIS
Kesadaran pasien composmentis dengan E : 4, V : 5, M : 6, GCS : 15

13. PEMERIKSAN KULIT/INTEGUMENT

Tidak ada lesi, kuku pasien tampak panjang dan kotor

14. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

 Studi dokumentasi dilakukan untuk mendapatkan data mengenai hasil laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Hasil yang didapatkanberupa hasil laboratorium pada
tanggal 23 juni 2018 yaitu; Hemoglobin darah 14,9 g/dl normalnya 13.0-18.0, MCV 74.5
fl normalnya 81.0 – 96.0, MCH 24.0 pg normalnya 27.0-36.0, jumlah lekosit 11.22 10^
3/ul normalnya 4.0-10.0, neutrofil 43,5 L% normalnya 50-70, limfosit 9.0 H% normalnya
20-40, jumlah limfosit 4.97 10^3/ul normalnya 1.00-3.7, jumlah monosit 1.01 10^3/ul
normalnya 0.00-0.70,glukosa sewaktu 153 mg/dL normalnya 70-150.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Selama di rumah sakit pasien mendapat pengobatan seperti injeksi piracetam Pemberian
2x3 gr/iv, Ranitidine 2x1amp/iv.Amlodipin 10mg 1x1malam hari, Neurodex dosis
1x1 pagi hari,Captropil 25 mg 3x1, Simvastatin 20 mg 1x1 malam hari.

B. DIAGNOSA

ANALISIS DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
Pasien mengatakan pusing
dan tengkuk terasa tegang

DO :
Pada saat diobservasi
keadaan pasien lemah dan
Perfusi perifer tidak efektif
hanya berbaring di tempat Peningkatan tekanan darah
(D.0009)
tidur.

Hasil TTV :
TD : 180/100mmHg
N : 75x/menit
T : 36,2℃
RR : 20x/menit
DS : - Defisit perawatan diri mandi
Kelemahan fisik
DO : Pasien berkeringat, dan berpakaian (D.0109)
bau badan, kuku jari
nampak kotor
DS : Pasien mengatakan
kadang terbangun malam
hari karena terganggu dan
hanya tidur ± 3 jam Hambatan lingkungan
Gangguan pola tidur (D.0055)
lamanya (kebisingan)

DO : Terdapat bantalan
hitam di bawah mata

DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan Prioritas)

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai
dengan pusing dan tengkuk terasa tegang
2. Defisit perawatan diri mandi dan berpakaian berhubungan dengan kelemahan fisik
ditandai dengan pasien bau badan, kuku jari panjang dan kotor
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai dengan terdapat
bantalan hitam di bawah mata

A. RENCANA KEPERAWATAN (SIKI)

No
Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional
Dx.
Setelah dilakukan - Monitor TTV pasien setiap - Untuk mendeteksi
tindakan keperawatan 1-2 jam dini tanda-tanda
selama 3x24 jam, penurunn tekanan
diharapkan perfusi perfusi serebral
perifer meningkat - Atur posisi pasien 15-30 - Untuk mengurangi
D.0009 dengan criteria hasil, derajat stress yang
yaitu : membuat tekanan
- Tekanan darah darah meningkat
sistolik membaik - Pertahankan tirah baring - Agar pasien tetap
- Tekanan darah beristirahat
diastolic membaik - Ajarkan terapi relaksasi dan - Untuk mengurangi
 napas dalam ketergantungan
analgetik
- Beri kesempatan pasien - Untuk mengurangi
untuk istirahat keletihan
- Kolaborasi pemberian anti - Untuk mengurangi
hipertensi dan obat untuk nyeri
perfusi serebral
D.0109 Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri :
tindakan keperawatan Mandi (I.11352)
selama 3x24 jam, - Monitor kebersihan tubuh - Untuk mengetahui
diharapkan perawatan tingkat kebersihan
diri pasien meningkat, tubuh pasien
dengan criteria hasil - Monitor integritas kulit - Untuk mengetahui
yaitu : ada tidaknya luka
- Mempertahankan pada tubuh pasien
kebersihan diri - Sediakan sabun, handuk - Alat bantu yang
meningkat yang diperlukan pasien tepat dapat
meningkatkan
kemandirian
- Sediakan lingkungan yang - Menjaga privasi
aman dan nyaman pasien
- Bantu memandikan pasien - Untuk mendorong
kemandirian dan
kepercayaan diri
- Bantu merawat kuku - Agar kuku pasien
tampak bersih dan
rapih
Dukungan Perawatan Diri :
Berpakaian (I.11350)
- Bantu mengenakan pakaian - Agar pasien
merasa nyaman
 - Bantu menyisir rambut - Agar pasien
tampak rapih
D.0055 Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.05174)
tindakan keperawatan - Identifikasi faktor - Untuk mengetahui
selama 3x24 jam, pengganggu tidur penyebab keluhan
diharapkan pola tidur susah tidur pada
pasien membaik dengan pasien
criteria hasil yaitu : - Anjurkan lingkungan yang - Untuk mendorong
- Keluhan sulit tenang istirahat dan tidur
tidur menurun - Sediakan lingkungan yang - Agar pasien
- Keluhan sering aman dan bersih merasa nyaman
terjaga menurun - Anjurkan pasien untuk - Membantu
mendengarkan music klasik mempermudah
pasien untuk tidur
- Anjurkan keluarga untuk - Untuk
melakukan pijatan, jika memungkinkan
perlu istirahat dan tidur
yang maksimal
D. IMPLEMENTSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx TGL& Tindakan Paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
JAM
D.0009 26-06- 26-06-2020
2020 13.50 S: Pasien mengatakan masih pusing
07.30 Melakukan pemeriksaan TTV, dan tengkuk terasa sakit
hasil yang ditemukan: TTV: O: pasien tampak lemas,hanya
TD: 160/100 mmHg berbaring ditempat tidur, semua
N: 75x/menit, aktivitas dibantu, TTV:TD: 160/100
RR 20x/menit, mmHg, nadi: 75x/menit, RR 20x/menit,
T: 36,2℃). suhu: 36,2℃.
07.45 Menganjurkan pasien kurangi A: masalah ketidakefektifan perfusi
kecemasan dan mengatur jaringan serebral belum teratasi
posisi pasien 15-30 derajat P: intervensi dilanjutkan
11.00 Melakukan terapi relaksasi
napas dalam
12.00 Melayani injeksi ranitidine dan
piracetam
13.00 Memberi kesempatan pasien
untuk beristirahat

D.0109 26-06- 26-06-2020 S : Pasien mengatakan senang dibantu

 2020 14.00 O : pasien tampak bersih, badan tidak
08.30 Menyediakan sabun, handuk bau keringat, wajah berseri
yang diperlukan pasien A : masalah defisit perawatan diri
08.30 Membantu memandikan pasien sebagian teratasi
08.45 Membantu mengganti pakaian P : intervensi dilanjutkan
pasien
08.50 Membantu merapikan rambut
pasien
08.55 Mengobservasi kulit pasien
D.0055 26-06- 26-06-2020 S : Pasien mengatakan belum bias tidur
2020 13.55 malam karena terganggu
12.30 Identifikasi factor pengganggu O : Tampak bantalan hitam di daerah
tidur bawah mata
12.35 Menganjurkan lingkungan A : Masalah belum teratasi
yang tenang dan mendukung P : intervensi dilanjutkan
12.40 Menganjurkan pasien
mendengarkan musik klasik
12.45 Menganjurkan keluarga untuk
melakukan pijatan pada malam
hari bila perlu
D.0009 27-06- 27-06-2020 S : Pasien mengatakan masih sedikit
2020 13.50 pusing
 07.30 Melakukan pemeriksaan TTV O : pasien tampak lemas, hanya
Dengan hasil TTV : berbaring di tempat tidur
TD : 170/100mmHg A : masalah ketidakefektifan jaringan
T : 36,2℃ serebral belum teratasi
N : 73x/menit P : intervensi dilanjutkan
RR : 20x/menit
07.45 Mengatur posisi pasien 15-30
derajat
11.00 Melakukan terapi relaksasi
11.10 Pengukuran TTV (TD :
170/100mmHg, N : 73x/menit,
T : 36,2℃, RR : 20x/menit)
12.00 Melayani injeksi ranitidine,
piracetam, dan obat oral
catopril
13.00 Memberikan kesempatan
pasien untuk istirahat
D.0109 27-06- 27-06-2020 S : Pasien mengatakan senang dibantu
2020 14.00 dan nyaman
08.35 Membantu memandikan pasien O : pasien tampak bersih, badan tidak
08.45 Membantu mengganti pakaian bau keringat, wajah berseri, pasien
pasien terlihat rapih,
 08.50 Membentu merapikan rambut A : masalah defisit perawatan diri
pasien mandi sebagian teratasi
09.15 Mengobservasi kulit pasien P : intervensi dilanjutkan
D.0055 27-06- 27-06-2020 S : Pasien mengatakan mulai bisa tidur
2020 13.55 malam
07.30 Mengkaji istirahat malam O : Tampak bantalan hitam pada
pasien daerah bawah mata
12.30 Menganjurkan lingkungan A : Masalah insomnia sebagian teratasi
yang tenang dan mendukung P : intervensi dilanjutkan
12.35 Menganjurkan pasien
mendengarkan music klasik
12.40 Menganjurkan keluarga untuk
melakukan pijatan pada malam
hari bila perlu
D.0009 28-06- 28-06-2020 S : Pasien mengatakan pusing sudah
2020 13.50 mulai hilang
07.30 Melakukan pengukuran TTV O : Pasien sudah mulai bersemangat,
(TD : 150/90mmHg, N : TTV : TD : 150/90 mmHg, N :
70x/menit, T : 36,6℃, RR : 70x/menit, T : 36,6℃, RR : 20x/menit
20x/menit) A : masalah ketidakefektifan perfusi
07.45 Mengatur posisi pasien 15-30 jaringan serebral sudah teratasi
derajat P : intervensi dihentikan
 11.00 Melakukan pengukuran TTV
(TD : 150/90mmHg, N :
73x/menit, T : 36℃, RR :
20x/menit)
12.00 Melayani injeksi ranitidine,
piracetam
13.00 Memberi kesempatan pasien
untuk istirahat
D.0109 28-06- 28-06-2020 S : Pasien mengatakan senang dibantu
2020 14.00 dan merasa nyaman
08.30 Menyediakan sabun, handuk O : Pasien tampak bersih, badan tidak
yang diperlukan pasien bau keringat, wajah berseri, pasien
08.30 Membantu memandikan pasien terlihat rapih, kuku pasien rapih dan
08.45 Mengganti pakaian pasien bersih
09.00 Menggunting kuku pasien A : masalah defisit perawatan diri
09.10 Mengobservasi kulit pasien teratasi
P : intervensi dihentikan
D.0055 28-06- 28-06-2020 S : Pasien mengatakan sudah bias tidur
2020 13.55 malam
07.30 Mengkaji istirahat malam O : Bantalan hitam di bawah mata
pasien mulai menghilang
12.30 Menganjurkan lingkungan A : masalah insomnia teratasi
 tenang dan mendukung P : intervensi dihentikan
12.35 Menganjurkan pasien untuk
mendengarkan music klasik
12.40 Menganjurkan keluarga untuk
melakukan pijatan pada malam
hari bila perlu