LAPORAN KASUS

DIABTES MELITUS+NEFROPATI DIBETIKA+HIPERTENSI URGENSI

Diajukan untuk memenuhi Laporan Tugas Praktek Belajar Lapangan

Dosen Pembimbing :
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :

TAUFIQ ANDRI HIDAYAT

NIM. 402019077

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Permata Biru Blok XXX
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Nomor RM : 0001663259
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Type II + Nefropati
Diabetika + Hipertensi Urgency
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2020
Tanggal Masuk RS : 11 Oktober 2020

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Komp. Permata Biru Blok XXX

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Empat hari sebelum masuk ke UGD RS Al Islam Bandung pasien mengeluh sesak,
sesak mulanya ringan lalu semakin memberat, sesak tidak dibatasi oleh waktu, baik
pagi, siang, maupun malam, dan sudah berobat ke klinik tetapi masih sesak sehingga
diberikan rujukan untuk ke Rumah Sakit.
Pada saat pengkajian tanggal 13 Oktober 2020 klien tetap mengeluh sesak dan akan
bertambah apabila melakukan aktifitas, gejala lain yang dirasakan nyeri ulu hati
seperti rasa terbakar, mual, namun tidak disertai muntah, ada nyeri kepala (+), batuk
(+), sepuluh tahun yang lalu pasien merasa berat badannya turn meskipun banyak
makan, namun setelah pengobatan berat badannya naik kembali. Pasien juga
 mengeluhkan banyak minum dan sering terbangun di malam hari untuk buang air
kecil.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu, pasien didiagnosa saat
berobat ke klinik dengan keluhan lemas dan ketika dilakukan pemeriksaan GDS
hasilnya 450gr/dl. Pasien diberikan oleh dokter yang merawat obat Glibenclamid
2x1,5 mg selama menjalani pengobatan dirumah, rutin minum obat, sulit mengatur
makan dan tidak rutin olahraga..
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan
pasien.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Data Psikologis (Konsep diri, emosional)
Klien seorang pensiunan PNS, pasien masih belum paham tentang kondisi penyakit
yang dialami, klien merasa penyakitnya merupakan penyakit yang parah karena
harus minum obat sepanjang hidupnya, pasien merasa bingung terkadang cemas
dengan kondisi penyakitnya, klien masih bisa diajak berkomunikasi secara
kooperatif.
2) Data Sosial
Klien mempunyai seorang suami, tiga orang anak dengan lima orang cucu. Klien
beraktifitas sebagai ibu rumah tangga biasa, klien aktif dikegiatan keagamaan
dengan mengikuti pengajian, selama di rumah sakit klien mendapatkan dukungan
dari Suami dan anaknya dan secara ekonomi pasien tidak kesulitan terkait
pengobatan .

3) Data Spiritual
a. Aktifitas Ibadah dirumah
Klien mengatakan sholat 5waktu dan melaksanakan ibadah puasa saat bulan
ramadhan, menjalankan puasa Sunah, membaca Alquran 1 kali dalam sehari,
 Pasien senantiasa memanjatkan doa setelah melakukan ibadah shalat, mengikuti
pengajian dilingkungan rumahnya.
b. Aktfitas ibadah dirumah sakit
Klien mengatakan menjalankan shalat sebisanya karena sedang sakit apalagi
kalau sesak sedang kambuh, klien sudah mengetahui tatacara ibadah dalam
keadaan sakit, klien mengatakan sudah tahu cara tayamum, hanya tidak ada
fasiitas untuk melaksanakan tayamun, klien ingin melaksanakan ibadah selama
di rawat di Rumah sakit.
c. Hubungan kesehatan dengan spiritual
Klien mengatakan bahwa sehat adalah merupakan suatu kondisi dimana klien
dapat melakukan aktivitas tanpa adanya hambatan dan suatu nikmat dari Allah
Subhanahu WaTa’ala yang harus selalu klien syukuri. Sedangkan, sakit
merupakan kondisi dimana klien terhambat dalam melakukan aktivitas. Klien
juga mengatakan sakitnya adalah kondisi dimana klien harus beristirahat tidak
bisa melakukan aktivitas pekerjaan yang biasa klien lakukan.
d. Konsep ketuhanan
Klien mengatakan bahwa sakit yang di deritanya adalah sebagai bentuk ujian
dari Allah SWT. Klien mencoba menerima dengan kondisinya ini namun klien
merasa ujian yang di berikan Allah sangat berat bagi klien. Klien mengatakan
saya berharap dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh dan bisa berkumpul
lagi dengan keluarga.
e. Makna hidup
Klien mengatakan makna hidup hidup bagi dirinya yaitu berkah dari Alloh dan
klien selalu berdo’a kepada Alloh ketika mengalami kesusahan dan mengalami
masalah.

f. Support sistem dan dukungan

Klien mengatakan suami dan anaknya memberikan dukungan penuh, tampak
sangat perhatian dan penuh kasih sayang.
g. Sumber harapan dan kekuatan pasien
 Klien mengatakan keinginannya untuk sembuh dan dapat menjalankan aktifitas
seperti biasa, juga bisa berkumpul dengan anak dan cucunya.
h. Dukungan komunitas
Klien mengatakan membutuhkan bantuan terutama saat pelaksanaan bersuci
untuk pelaksanaan ibadah di Rumah sakit.
5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, lauk  Diet DM 1900 kkal
pauk,sayuran

 Frekuensi  4x /hari  3x /hari

 Porsi  1 porsi  1/2 porsi
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak nafsu makan
Minum
 Jenis  Air putih&the manis,  Air putih
 Frekuensi sirup  6-8 gelas
 8 gelas /hari

 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 kali sehari  belum BAB
 Warna  kuning 
 Konsistensi  padat 
 Keluhan  tidak ada  tidak ada
BAK
 Frekuensi  8-9 kali sehari  8-10 kali sehari
 Warna  Kuning jernih  kuning jernih
 Keluhan Kurang lebih dua  Tidak ada keluhan
bulan pertama kali
 tidak dapat BAK
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam  6-7 jam  3 jam
o Siang  Kadang tidur siang  1 jam
kadang tidak
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Malam setelah
operasi, pasien tidak
dapat tidur
dikarenakan nyeri
hebat dan cemas
melihat ada darah di
selang kateter
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari/di seka
 Perawatan  2 kali seminggu istri
kuku  belum perawatan
 Perawatan gigi  3kali sehari kuku
 Perawatan  2 kali seminggu  1kali sehari
rambut  1 kali seminggu
 ketergantungan  Mandiri  Dibantu keluarga
5. Mobilisasi Mobilisasi baik, tidak Post anestesi spinal, 24
ada keterbatsan jam mobilisasi

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis – GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda-tanda vital : TD = 190/90mmHg
HR = 100kali/menit
RR = 28 kali/menit
S = 36,1OC
 Status Antropometri : BB = 45 kg
TB = 152 cm
IMT = BB/TB2
IMT = 19,5 (normal)

b. Data Pemeriksaan Fisik Sistem Perkemihan

1) Kepala dan leher

Kebersihan kulit kepala bersih, rambut bersih, kedua mata simetris, pupil

isokor, sklera tidak ikterik, konjunctiva anemis, visus jelas, tidak ada nyeri

tekan di bola mata,ada perdarahan bercak pada bola mata, tidak ada edem

periorbital, pasasge hidung lancar, tidak terdengar adanya suara adanya

sekret, masih bisa membedakan rasa dilidah dan aroma, tidak terdapat nyeri

sinus, tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah, mukosa bibir lembab,

tidak ada sariawan, fungsi pendengaran masih terdengar normal dan tidak

ada nyeri diarea telinga,kebersihan telinga bersih. Tidak ada pembengkakan

elenjar limfe, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak peningkatan jugular venouse

presure.

2) Dada anterior

Dada tampak simetris, tidak ada ada penggunaan otot bantu pernafasan

tambahan, fremitus tactil +/+, Frekuensi nafas 28x/menit, irama nafas cepat,

pengembangan paru simetris, tidak ada pembesaran batas jantung, sianosis,

tidak ada clubing finger, tidak ada nyeri saat dipalpasi dada, tidak ada jejas,

benjolan, dan pengembangan dada simetris. Tidak ada ketinggalan gerak,

 turgor kulit >2 detik, capilari refil > 3 detik, kekuatan dan ritme denyut nadi

2+ yaitu teraba normal, irama teratur, terdengar bunyi jantung s1 dan s2,

tidak ada bunyi jantung tambahan.

3) Dada Posterior

Postur tubuh simetris, Perkusi paru resonan, suara paru vesikuler diseluruh

lapang paru

4) Abdomen

Tidak ada penurunan nafsu makan, bibir lembab, tidak ada sariawan, dapat

menelan dengan baik, tidak ada riwayat gastritis, abdomen simentris, bising

usus 8x/menit, terdapat nyeri tekan di epigastrium, dulness +.

5) Genital

Pasien pada saat dikaji belum BAB, perineal tampak bersih, BAK 8-9x/hari,

warna urine Kuning dengan jumlah satu kali BAK 200 cc

6) Ekstremitas atas

Bentuk dan ukuran kedua ektremitas atas simetris, pergerakan ROM aktif,

tidak terdapat atropi otot, terpasang infus disebelah kanan cairan RL 16 tetes

permenit, kulit lembab, akral hangat, tidak ada ruam, lesi dan memar, tidak

ada bagian yang kehilangan sensasi, masa otot dan tonus otot normal,

kekuatan otot penuh, tampak edema kedalaman +2, nyeri sendi +, kesemutan

5 5
7) Ektremitas bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan ROM

aktif, tidak adanya deformitas dan atropi otot, kulit lembab, akral hangat,
 tidak ada ruam, lesi dan memar, tidak ada bagian yang kehilangan sensasi,

masa otot dan tonus otot normal, kekuatan otot penuh, tampak edema

kedalaman +2

5 5
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Tgl. 11-10-2020
1 Darah Rutin :
Hemoglobin 9,5 g/dl 13-17 Normal
Leukosit 12.200 /µL 4.000-10.000 Normal
Hematokrit 28 % 40-54 Normal
Eritrosit 3,5 Juta/ 4.4-6.0 Normal
Indeks Eritrosit µL
MCV 84,5 80-100 Normal
MCH 28,3 fL 26-34 Normal
MCHC 33,5 pg 32-36 Normal
Trombosit 226.000 g/dl 150.000-450.000 Normal
µL

2 Kimia Klinik :
Glukosa Darah
GDS 268 mg/dL 70-180 Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 95,8 mg/dL 19-43 Normal
Kreatinin 2,0 mg/dL 0.66-1.85 Normal
Asam urat mg/dL 3.5-8.5
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 137-150 Normal
Kalium 4,4 mmol/L 3.5-5.5 Normal
Kalsium mg/dL 8-10.4 Normal
Klorida 111 mmol/L 94-108 Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen : Thorak menunjukan bronchopneumonia
 c. Program Terapi
Infus : RL 16 tpm
Terapi yang di dapatkan pada tanggal 11Oktober 2020 adalah
No. Obat/Terapi Dosis Pemberian
1. Omeperazol 2 x 1gr PO
2. Metoclopamide 3 x 1 amp IV
3. Paracetamol 3 x 500 mg PO
4. Amlodipin 1 x 5mg PO
5 Rapid Insulin 4-4-4 SC

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : Hiperglikemia Pola Nafas
1. Pasien mengeluh sesak tidak
2. Sesak dirasakan meningkat apabila Glikosuria efektif
melakukan aktifitas
3. Pasien mengeluh nyeri kepala Aterosklerosis
DO :
1. Frekuensi Nafas 28 x/menit Suplai darah ke ginjal menurun
2. TD 190/90 MmHg
3. Irama nafas ireguler GFR menurun
4. Hasil Rotngen menunjukan
gambaran pneumonia. Retensi Na dan H20
5. Batuk +
CES meningkat

Tekanan Kapiler meningkat

Volume Intertisial naik

 Edema paru

Dispnea, PCH, Sianosis

Pola Nafas
2 DS : Hiperglikemia Perfusi
1. Klien sering kesemutan pada tangan Perifer
2. Klien mengeluh nyeri sendi Glikosuria tidak
DO : efektif
1. CRT > 3 detik Aterosklerosis
2. Warna Kulit tampak anemis
3. Turgor kuli menurun > 2 detik Suplai darah ke ginjal menurun
4. Tampak edema pada kedua
ektremias +2 GFR menurun
5. Hb : 9,5 gr/dl
6. GDS : 268 Seksresi eritropoetin menurun

Produksi HB menurun

Oksihemoglobin menurun

Perubahan Warna kuli (pucat), edema,

CRT > 3 detik

Perfusi Jaringan tidak efektif

3 Ds : Klien mengatakan nyeri ulu hati Hiperglikemia Defisit

seperti rasa terbakar disertai dengan Nutrisi
mual Glikosuria
DO :
 1. Terdapat nyeri tekan epigastrium Ateroskleoris
2. Bising Usus 8x/menit
3. Hb 9,5 gr/dl Suplai darah ke Ginjal Menurun
4. Porsi makan habis ½ porsi
5. BB 45 Kg GFR Menurun
6. IMT=19,5
Penurunan Fungsi ekskresi ginjal

Sindroma Uremia

Anorexia, mual, muntah,

Intake Turun

Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan

4 DS : Hiperglikemia Resiko
1. Klien mengatakan menjalankan Hambatan
shalat sebisanya karena sedang Glikosuria Religiusitas
sakit apalagi kalau sesak
sedang kambuh, Aterosklerosis
2. klien sudah mengetahui
tatacara ibadah dalam keadaan Suplai darah ke ginjal menurun
sakit,
3. klien mengatakan sudah tahu GFR menurun
cara tayamum, hanya tidak ada
fasiitas untuk melaksanakan Seksresi eritropoetin menurun
tayamun,
4. klien ingin melaksanakan Produksi HB menurun
ibadah selama di rawat di
Rumah sakit Oksihemoglobin menurun
DO :
 1. Pasien tampak berbaring
2. Terpasang infus dilengan
kanan
3. Frekuensi Nafas 28x/menit
4. TD 190/90 MmHg
Supali O2 ke jaringan menurun
Kelemahan
Gangguan Aktifitas Ibadah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrm hipoventilasi.
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan Konsentrasi Haemoglobin
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
4. Resiko Hambatan religiusitas berhubungan dengan kendala lingkungan untuk
mempraktekan agama.
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.S Ruangan : Firdaus
No. Medrek : Diagnosa Medis : DM+Nefropati Diabetika+HT Urgency

No. Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Pengkajian yang
dengan sindrm hipoventilasi. keperawatan 3x24, pola nafas kedalaman, pola nafas tiap 8 jam spesifikmembantu memilih
intervensi yang tepat
DS : tidak efektif dapat diatasi 2. Monitor adanya produksi sputum
2. Sputum merupakan tanda-tanda
- Pasien mengeluh sesak dengan kriteria hasil : tiap 8 jam
adanya infeksi pada paru-paru.
- Sesak dirasakan meningkat 1. Klien tampak 3. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Peningkatan tekanan darah dan
apabila melakukan aktifitas tenang/rileks. tiap 8 jam
nadi biasanya berhubungan
- Pasien mengeluh nyeri kepala 2. Tanda-tanda vital dalam 4. kaji kemampuan batuk efektif
dengan peningkatan intensitas
DO : rentang normal (110- pasien
nyeri. Pengontrolan tekanan
- Frekuensi Nafas 28 x/menit 130/70-90 mmHg, HR 60- 5. Posisikan pasien Semi Fowler
darah mencegah CAD, stroke
- TD 190/90 MmHg 100 x/menit, RR 16-24 6. Ajarkan teknik relaksasi nafas
4. Batuk efektif untuk
- Irama nafas ireguler x/menit, Suhu 36,5- dalam
mempertahankan kepatenan
- Hasil Rotngen menunjukan 37,5°C) saturasi o2 95%- 7. Edukasi pasien tentang self
jalan nafas
gambaran pneumonia. 100% management meliputi : teknik
5. Peningkatan tekanan darah dan
- Batuk + 3. Tidak ada nyeri kepala relaksasi nafas dalam
nadi biasanya berhubungan
4. Irama nafas reguler 8. Kolaborasi pemberian oksigen
dengan peningkatan intensitas
nasal kanul sebanyan 1,4 l/mt
nyeri. Pengontrolan tekanan
darah mencegah CAD, stroke
6. Untuk meningkatkan ventilasi
 alveoli, memelihara pertukaran
gas, mencegah atelektasi paru,
meningkatkan efesiensi batuk,
mengurangi stress baik stress fisik
maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan
menurunkan kecemasan.
7. Pasien dapat memperaktikan
secara mandiri teknik
relaksasi.
8. Pemberian oksigen yang tepat
sehingga suplai oksigen ke otak
lancar
2. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV tiap 8 jam 1. Peningkatan tekanan darah dan
asuhan keperawatan selama 2. Monitor sirkulasi perifer (nadi
berhubungan dengan Penurunan nadi biasanya berhubungan
3x 24 jam, perfusi perifer
Konsentrasi Haemoglobin kembali efektif dengan perifer,edema, pengisian kapiler, dengan peningkatan intensitas
kriteria : warna) tiap 8 jam
DS : nyeri. Pengontrolan tekanan
:
- Klien sering kesemutan pada 3. Pertahankan pemberian cairan darah mencegah CAD, stroke
- Tanda-tanda vital dalam
tangan intavena 2. Untuk mengetahui aliran darah
rentang normal (110-
- Klien mengeluh nyeri sendi dalam tubuh dan apakah ada
130/70-90 mmHg, HR 4. Monitor intake dan ouput dan hitung
DO : masalah dalam kulit
60-100 x/menit, RR 16-24 balance cairan 24 jam
- CRT > 3 detik 3. Memberikan atau
x/menit, Suhu 36,5- 5. Lakukan terapi Relaksasi Autogenik
menggantikan cairan tubuh yang
- Warna Kulit tampak anemis
37,5°C). selam 30 menit tiap 24 jam
mengandung air, elektrolit,
 - Turgor kuli menurun > 2 - Tidak ada kesemutan 6. Kolaborasi pemberian obat anti vitamin, protein, lemak, dan
detik - Tidak ada edema pada hipertensi amlodipin 1x5mg kalori, yang mana sudah tidak

- Tampak edema pada kedua ekstermitas dapat dipertahankan secara

adekuat melalui pemberian oral.
ektremias +2 - Nyeri pada persendian
4. Untuk mendeskripsikan dan
- Hb : 9,5 gr/dl tidak ada
mempertahankan keseimbangan
- GDS : 268 - CRT < 3 detik
cairan dalam tubuh
- Turgor kulit < 2 detik
5. untuk mengontrol secara
- Warna kulit normal
mental fungsi fisiologis tubuh,
- HB kembali normal 13-17
dengan cara menghambat kerja
gr/dl sistem saraf simpatetik sehingga
hormon-hormon yang berlebihan
akan berkurang lagi ketitik
keseimbangan
6. obat darah tinggi atau hipertensi.
Tekanan darah yang terkontrol
dapat mencegah penyakit stroke,
serangan jantung, dan penyakit
ginjal
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan oral hygine tiap 12 jam 1. Bau yang tidak menyenangkan
ketidakmampuan mengabsorpsi keperawatan 3x24, status 2. Sajikan makanan yang menarik dapat menghilangkan nafsu makan

nutrien nutrisi membaik dengan dan suhu yang sesuai, berdasarkan 2. Untuk meningkatkan nafsu makan
3. Diet diberikan sesuai dengan
Ds : Klien mengatakan nyeri ulu hati kriteria hasil : terapi diet DM
kebutuhan kalori pasien
seperti rasa terbakar disertai dengan - Porsi makan habis 3. Berikan diet DM sebanyak 1900
4. Meningkatkan pengetahuan pasien
mual dengan 1900kkal kkal
dan diharapkan pasien dapat
DO : - Tidak ada nyeri tekan 4. Berikan edukasi tentang menerapkan dalam aktifitas sehari-
- Terdapat nyeri tekan epigastrium pentingnya mengatur diet hari

epigastrium - Nilai Hb dan t dalam 5. Libatkan pasien dalam penyusunan 5. Agar terjalin komitmen pasien
dalam menjalankan terapi diet
- Bising Usus 8x/menit batas normal. rencana makan secara tertulis
6. Meningkatkan pengetahuan pasien
- Hb 9,5 gr/dl - Nafsu makan meningkat 6. Edukasi untuk meningkatkan
dan diharapkan pasien dapat
- Porsi makan habis ½ porsi - Bising usus normal asupan nutrisi
menerapkan dalam aktifitas sehari-
- BB 45 Kg 7. Kolaborasi pemberian insulin tiap
hari
- IMT = 19,5 8 jam dengan dosis 4-4-4 7. Bekerja dengan cara memindahkan
8. Kolaborasi pemberian terapi glukosa dari darah ke dalam sel
Omeperasol 2x1 gr P.O dan sebagai energi atau penyimpan
metoclopamid 3x1amp IV energi. Selama melalui proses
pencernaan, makanan yang
mengandung karbohidrat akan
dicerna dan diubah menjadi
glukosa
8. Omeperazol berfungsi untuk
meringankan gejala sakit maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung atau tukak
lambung
Metoclopamide bekerja dengan
cara mempercepat pengosongan
lambung, sehingga mengurangi
 rasa mual dan mencegah muntah
4 Resiko Hambatan religiusitas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan privasi dan waktu-waktu 1. Privasi dan waktu tenang akan
berhubungan dengan kendala memberikan rasa khusyu kepada
asuhan keperawatan selama yang tenang untuk kegiatan
lingkungan untuk mempraktekan klien untuk melaksanakan
3x 24 jam, Risiko hambatan spiritual ibadahnya
agama
2. Dengan memfasilitasi tatacara
DS : Religiusitas tidak terjadi 2. Fasilitasi untuk pelaksanaan
tayamum dan bimbingan shalat
- Klien mengatakan
dengan kriteria : ibadah: ajarkan cara tayamum akan memberikan keyakinan dan
menjalankan shalat sebisanya
kemauan klien untuk
- Pasien mampu yang baik dan benar, serta
karena sedang sakit apalagi melaksanakan ibadah saat sakit
kalau sesak sedang kambuh, melaksanakan kegiatan bimbing tatacara shalat dalam 3. Mengingatkan waktu shalat
- klien sudah mengetahui menyatakan bahwa klien
bersuci sebelum shalat keadaan sakit dan bimbingan doa
tatacara ibadah dalam diperhatikan oleh perawat dalam
- Pasien dapat melakukan 3. Ingatkan pasien akan waktu sholat
hal keagamaan
keadaan sakit,
- klien mengatakan sudah tahu ibadah shalat 4. Ciptakan lingkungan yang 4. Lingkungan yang bersih akan
cara tayamum, hanya tidak meberikan rasa khusyu dan
- Pasien dapat melakukan menunjang untuk beribadah:
nyaman kepada klien untuk
ada fasiitas untuk
kegiatan berdoa bersih beribadah
melaksanakan tayamun,
5. Dukungan keluarga akan
- klien ingin melaksanakan - Klien tampak tenang 5. Libatkan keluarga dalam
memberikan keyakinan kapada
ibadah selama di rawat di
membantu pasien dalam hal dan semangat kepada klien
Rumah sakit
praktik ibadah
DO :
- Pasien tampak berbaring
- Terpasang infus dilengan
 kanan
- Frekuensi Nafas 28x/menit
- TD 190/90 MmHg

E IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny.S Ruangan : Firdaus
No. Medrek : Diagnosa Medis : DM+Nefropati
Diabetika+HT Urgency

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

14-10-2020 08.00 1,2,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital, saturasi O2 TD : Pkl 13.30 Dx 1 Taufiq
 180/90 MmHg, Nadi : 90x/menit, Respirasi 28 S : Klien mengatakan masih sesak, tetapi
x/menit, Suhu 36,5C Saturasi O2 90%, akral sudah rada enteng
1 hangat, CRT > detik, turgor > detik edema + O:
08.15 - memposisikan pasien semi fowler - Tanda-tanda vital TD 170/90
1 R/ Pasien mengatakan merasa lebih nyaman MmHg, Nadi : 90x/menit,
08.30 - memberikan terapi oksigen 1,4 l/mt Respirasi 23 x/menit, Suhu 36,5C
R/ pasien terpasang oksigen nasal canul 1,4 L Saturasi O2 92%
- memberikan terapi injek Metoclopamid 1 amp - Nyeri kepala sudah mulai
IV berkuarng
R/ terapi metocloapamide diberikan secara IV - Masih ada pernafasan cuping
09.30 1 - Mengajarkan pasien untuk melatih teknik nafas hidung
dalam - Irama nafas ireguler
R/ Pasien mengatakan nafas rada enteng, frekuensi - Warna kulit normal
nafas 25x/mt A : Masalah Pola Nafas belum teratasi
11.00 2 - mengganti cairan Infus RL 16 tts/mt P : Lanjutkan intervensi ke 1,3,5, 6,8
R/ Infus Rl terpasang
11.30 2 - Memberikan edukasi tentang pentinnya asupan Dx 2
nutrisi S : Klien mengatakan nyeri sendi masih
R/ Pasien mengerti dan akan berusaha untuk ada dan kesemutan masih terasa
menghabiskan makanannya O:
11.45 3 Meningatkan pasien untuk melaksakana shalat - Tanda-tanda vital TD 170/90
dzuhur MmHg, Nadi : 90x/menit,
 R/ Pasien mengatakan mau melaksanakan shalat Respirasi 23 x/menit, Suhu 36,5C
dzuhur Saturasi O2 92%
12.00 3 - memfasilitasi pasien untuk melaksanakan - Kesemutan masih terasa
tayamum, dan Gosok gigi - Edema pada ektremitas +
R/ Pasien melakukan kegiatan tayamum dan - Nyeri pada persendian masih
gosok gigi terasa
- memfasilitasi pasien untuk melaksanakan shalat - CRT > 3 detik
dzuhur - Turgor kulit > 2 detik
R/ Pasien melaksanakan shalat dzuhur - Warna kulit Anemis
- meningatkan pasien untuk berdoa A : Gangguan Perfusi Perifer belum
R/ pasien mengatakan sudah melakukan doa teratasi
setelah shalat P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
12.30 2 - memberikan terapi insulin 4 U Dx 3
- menyajikan makanan makanan dalam kondisi S : klien mengatakan mual masih terasa,
masih hangat nyeri ulu hati sudah mulai berkurang
R/ pasien mengatakana tertarik untuk makan, porsi O :
makan habis ¾ porsi, pasien mengatakan mual - Porsi makan habis ¾ porsi
masih terasa - Nyeri ulu hati masih ada
13.00 1,2,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital, saturasi O2 TD : - Nafsu makan mulai meningkat
170/90 MmHg, Nadi : 90x/menit, Respirasi 23 - Bising 7x/mt
x/menit, Suhu 36,5C Saturasi O2 92% A : Masalah Defisit Nutrisi teratasi
sebagian
 P : Lanjutkan intervensi 1,3,5,7,8
Dx 4
S : Pasien mengatakan lebih tenang
ketika sudah sholat dan berdoa
O:
- Pasien tampak melaksanakan

kegiatan bersuci sebelum shalat

- Pasien tampak melakukan ibadah

shalat

- Pasien tampak melakukan kegiatan

berdoa

- Klien tampak lebih tenang

A : Masalah teratasi

14-10-2020 08.00 1,2,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital, TD : 150/80 mmHg, Pkl 13.30 Dx 1 Taufiq
Nadi : 88x/menit, Respirasi 25 x/menit, saturasi S : Klien mengatakan sesak sudah
92% berkurang banyak
08.15 1,2,3 - Memonitor intake dan output cairan O:
R/ minum 8 gelas (2000cc), RL 1000 cc/24 jam, - TD 140/80 MmHg, Nadi :
terapi injeksi 9 cc, air metabolism 225 cc (cairan
88x/menit, Respirasi 25 x/menit,
masuk 3234 cc/24 jam), urine 2800 cc/24 jam,
 BAB 100 cc, IWL 384 cc/24 jam (cairan keluar Suhu 36,5C Saturasi O2 93%
(3284 cc/24 jam), balance cairan (-)50 cc/24jam - Nyeri kepala tidak ada
- Memberikan terapi metoclopamide 1 amp IV
08.30 3 - Irama nafas reguler
R/ Terapi metoclopamid diberikan IV
- Warna kulit normal
- Melakukan terapi relaksasi Autogenik
09.30 1,2 A : Masalah Pola nafas tidak efektif
R/ pasien mengatakan lebih tenag dan rilek,
sebagain
frekuensi nafas 24x/menit, pola nafas mulai
P : Lanjutkan intervensi ke 1,3,5, 6,8
regular, pernafasan cuping hidung-
Dx 2
- Melakukan oral hygiene
11.30 3 S : Klien mengatakan nyeri sendi dan
R/ pasien mengatakan mulut lebih segar
kesemutan sudah mulai hilang
- Meningatkan pasien untuk shalat dzuhur
11.45 4 O:
R/ pasien mau melaksanakan shalat dzuhur
- Tanda-tanda vital TD 140/80
- Memfasilitasi pasien untuk melaksanakan
12.00 4 MmHg, Nadi : 88x/menit,
Tayamun
Respirasi 25 x/menit, Suhu 36,5C
R/ pasien melaksanakan tayamum
Saturasi O2 93%
- Memfasiltasi pasien untuk melakukan sahalat
4 - Kesemutan sudah berkurang
dzuhur
- Edema pada ektremitas +
R/Pasien mengatakan lebih rilek dan tenag
- Nyeri pada persendian berkurang
- Memberikan terapi insulin 4 U
3 - CRT < 3 detik
R/ Terapi insulin masuk 4 U
12.30 - Turgor kulit < 2 detik
Menyajikan makanan dalam kondisi hangat
12.40 3 - Warna kulit normal
R/ Makanan habis 1 porsi
A : Gangguan Perfusi Perifer teratasi
- Mengobesrvasi TTV TD : 140/80 mmHg, Nadi :
 13.00 1,2,3,4 88x/menit, Respirasi 25 x/menit, saturasi 93% sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
Dx 3
S : klien mengatakan mual berkurang
nyeri ulu hati sudah mulai berkurang
O:
- Porsi makan habis 1 porsi
- Nafsu makan meningkat
- Bising 6x/mt
A : Masalah Defisit Nutrisi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5,7,8
15-10-2020 08.00 1,2,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital, TD : 130/80 mmHg, Pkl 13.30 Dx 1 Taufiq
Nadi : 88x/menit, Respirasi 25 x/menit, saturasi S : Klien mengatakan sesak sudah
93% berkurang banyak
08.15 - Memonitor intake dan output cairan O:
R/ minum 8 gelas (2000cc), RL 1000 cc/24 jam, - Tanda-tanda vital TD 130/80
terapi injeksi 9 cc, tranfusi (350cc) air metabolism
MmHg, Nadi : 88x/menit,
225 cc (cairan masuk 3584 cc/24 jam), urine 2800
cc/24 jam, BAB 200 cc, IWL 384 cc/24 jam Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,5C
(cairan keluar (3384 cc/24 jam), balance cairan Saturasi O2 95%
(200 cc/24jam)
- Nyeri kepala tidak ada
- Memberikan terapi metoclopamide 1 amp IV
08.30 - Irama nafas reguler
R/ Terapi metoclopamid diberikan IV
09.30 - Warna kulit normal
 - Melakukan terapi relaksasi Autogenik A : Masalah teratasi
R/ pasien mengatakan lebih tenag dan rilek, Dx 2
11.00 frekuensi nafas 22x/menit, pola nafas regular, S : Klien mengatakan nyeri sendi dan
pernafasan cuping hidung- kesemutan sudah mulai hilang
11.30 - Menyusun jadwal diet harian O:
R/ pasien tampak antusias dalam kegaiatn - Tanda-tanda vital TD 130/80
11.45 - Melakukan oral hygiene MmHg, Nadi : 88x/menit,
R/ pasien mengatakan mulut lebih segar Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,5C
12.00 - Meningatkan pasien untuk shalat dzuhur Saturasi O2 95%
R/ pasien mau melaksanakan shalat dzuhur - Kesemutan tidak ada
- Memfasilitasi pasien untuk melaksanakan - Edema pada ektremitas berkurang
Tayamun - Nyeri pada persendian tidak ada
R/ pasien melaksanakan tayamum - CRT < 3 detik
- Memfasiltasi pasien untuk melakukan sahalat - Turgor kulit < 2 detik
dzuhur - Warna kulit normal
12.30 R/Pasien mengatakan lebih rilek dan tenag A : Gangguan Perfusi Perifer teratasi
12.40 - Memberikan terapi insulin 4 U Dx 3
R/ Terapi insulin masuk 4 U S : klien mengatakan sudah tidak mual
13.00 Menyajikan makanan dalam kondisi hangat dan nyeri ulu hati
R/ Makanan habis 1 porsi O:
- Mengobesrvasi TTV TD : 130/80 mmHg, Nadi : - Porsi makan habis 1 porsi
88x/menit, Respirasi 22 x/menit, saturasi 95% - Nafsu makan meningkat
 - Bising 6x/mt
A : Masalah Defisit Nutrisi teratasi