ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY A DENGAN STROKE DI

RUANG SARAF RSUD Dr. CHASAN BASOERI TERNATE

A. Pengkajian

Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2022 Jam Masuk RS : 08.00

WIB
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022 Jam Pengkajian : 08.30
WIB
No Rekam Medis : 26102022 Diagnosa Medis : Stroke

1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial : Ny. A
Umur : 42 Tahun
Suku/Bangsa : Ternate/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Kel. Tanah Tinggi
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Tn. R
Umur : 45 Tahun
Suku/Bangsa : Ternate/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Tanah Tinggi
Hubungan dg Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 1) Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak dapat menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
2) Riwayat Keluhan Utama
Klien mengatakan saat berpergian dengan teman-temannya dan saat
beristirahat makan siang klien makan makanan yang disajikan yaitu ikan
asin (ikan garam), sesaat setelah memakan klien merasa pusing dan
anggota tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakkan
3) Karakteristik Keluhan Utama (PQRST)
P (Provocative) : -
Q (Quality) :-
R (Regio) :-
S (Scale) :-
T (Time) :-
4) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama
1) Keadaan yang memperberat : Klien mengatakan keadaan yang
memperberat apabila beraktifitas (berjalan, makan, mandi, dll)
2) Keadaan yang memperingan : Klien mengatakan keadaan yang
memperingan apabila duduk dan berbaring
5) Keluhan yang menyertai
Klien mengatakan malu dengan keadaanya yang sekarang, klien merasa
cemas jika suami dan anak-anaknya tidak memperhatikannya lagi atau
takut jika keluarganya menelantarkan dirinya
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan
kolestrol
2) Riwayat dirawat di RS/Puskesmas? ada  tidak. Jika ada, jelaskan:
3) Riwayat penyakit keturunan:  ada tidak
jika ada, jelaskan: klien mengatakan mempunyai penyakit keturunan
yaitu penyakit darah tinggi dan kolesterol
4) iwayat alergi : ada  tidak. jika ada, jelaskan:
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 1) Riwayat penyakit menular, keturunan, atau penyakit kronis dalam
keluarga :
 ada tidak Jika ada, jelaskan : klien mengatakan mempunyai
penyakit keturunan yaitu penyakit darah tinggi
2) Riwayat alergi dalam keluarga : ada  tidak jika ada, jelaskan:
3) Genogram 3 generasi:
Keterangan:
Perempuan

Laki-laki

Meninggal
D

Klien

Orang terdekat
Tinggal serumah

3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
1) Persepsi sehat menurut klien
Klien mengatakan sehat adalah ketika tubuh terbebas dari penyakit dan
mampu melakukan aktifitas dengan baik
2) Apakah klien pernah mendapatkan promosi kesehatan?
Klien mengatakan pernah mendapatkan promosi kesehatan
3) Perlindungan kesehatan (Apakah klien melakukan pemeriksaan
kesehatan rutin, menjaga pola makan, rutin latihan fisik dan olahraga,
cukup istirahat, dan memiliki kemampuan ekonomi untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan?
Klien mengatakan tidak melakukan pemeriksaan rutin, tidak menjaga
pola makan, tidak rutin latihan fisik dan olahraga
 4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (Apa yang biasa dilakukan
klien saat sakit: diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi pada
pelayanan kesehatan atau mengatasi dengan membeli obat dari warung)
Klien mengatakan mengatasi masalah kesehatan dengan meminum obat
yang dibeli di warung
5) Faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan (kebiasaan/gaya
hidup, status sosial-ekonomi)
Klien mengatakan jarang melakukan aktifitas fisik seperti olahraga dan
makan tidak teratur, serta status ekonominya cukup
b. Pola Nutrisi - Metabolik
1) Kebiasaan
Jenis Makanan Pokok : Nasi
Jenis menu yang disajikan : Nasi, sayur, ikan
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu Makan : Baik
Porsi makan : 1 porsi sekali makan
Jenis minuman : Air putih
Jumlah cairan yang : 8 gelas ( 2 ml)
diminum
Makanan pantangan : Daging dan ikan asin
2) Perubahan :  ada tidak Jika ada, jelaskan : Klien
mengatakan makan seperti biasa, hanya saja saat perlu bantuan dari
anggota keluarga dan perawat
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Frekuensi : 4-5 x sehari
Jumlah : 1.500-2.000 cc
Warna : Kuning
Bau : Amonia
Nyeri : Klien mengatakan saat BAK tidak merasa nyeri
Nocturia : Klien mengatakan tidak BAK lebih pada malam
 hari
Kemampuan mengontrol : Klien mengatakan mampu dengan baik
BAK mengontrol BAK
Keluhan lain : Tidak ada
Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan : Klien
mengatakan eliminasi seperti biasa, hanya saja saat perlu bantuan dari
anggota keluarga dan perawat
2) Eliminasi Alvi
Kebiasaan
Frekuensi : 2-3 x sehari
Jumlah : 400 – 500 gr
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
Nyeri : Klien mengatakan saat BAB tidak merasa nyeri
Kemampuan mengontrol : Klien mengatakan mampu dengan baik
BAB mengontrol BAB
Keluhan lain : Tidak ada
Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan : Klien
mengatakan BAB seperti biasa, hanya saja saat perlu bantuan dari
anggota keluarga dan perawat
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari
Klien mengatakan kegiatan yang dilakukan sehari-hari adalah
membersihkan rumah setiap hari
b) Olahraga
Jenis olahraga : Senam pagi
Frekuensi : 1 x seminggu
Durasi : 30 menit
Intensitas : cepat
c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca,
menonton, dll)
 Klien mengatakan aktivitas rekreasi yang biasa dilakukan adalah
menonton TV
d) Kemampuan merawat diri sendiri:
Berpakaian  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Mandi  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Makan  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Toileting  mandiri  bantuan minimal  bantuan total
Jelaskan:
Klien mengatakan setelah sakit, semua kegiatan merawat dirinya
dengan bantuan keluarga dan perawat
e) Personal Hygiene
Mandi : 3 kali sehari, pakai sabun / tidak
Sikat gigi : 3 kali sehari, pakai pasti gigi / tidak
Mencuci rambut : 3 kali sehari, pakai sampo / tidak
Gati pakain dalam : 3 kali sehari, tiap kali madi / basah / kotor
Kuku tangan dan kaki : Pendek bersih /
2) Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan:
Klien mengatakan setelah sakit aktifitas personal hygine hanya dilakukan
1-2 kali dengan bantuan perawat dan keluarga
e. Pola Istirahat Tidur
1) Kebiasaan
1) Tidur malam : mulai tidur pukul 22.00, bangun pukul 05.00
2) Tidur siang : mulai tidur pukul 13.00, bangun pukul 15.00
3) Lamanya tidur : 8 jam sehari (total tidur siang dan malam)
4) Ritual tidur untuk membantu tidur: Dzikir / Nonton TV / Dengan
musik / Membaca) :
Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien mendengar music
dahulu
5) Keluhan lain (kesulitan memulai tidur/mudah terbangun/gangguan
lain) :
Klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur dan sebelum tidur
 6) Faktor yang berhubungan dengan gangguan : nyeri/suhu/penuaan/
lingkungan, dll :
Klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur dan sebelum tidur
2) Perubahan : ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus:
Penglihat : Normal
Pendengar : Normal
Perasa : Normal
Peraba : Normal
Pencium :Normal
b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu
dengan, dsb) :
ya  tidak jika ya, jelaskan :
c) Kemampuan mengambil keputusan : Klien mengatakan mampu
mengambil keputusan dengan baik
2) Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan : setelah sakit klien
menggunakan alat bantu untuk berjalan seperti kursi roda dan togkat
g. Pola Konsep diri-Persepsi diri
1) Identitas diri (Penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan
yang dimiliki) :
Klien mengatakan sangat mengenal dengan dirinya sendiri
2) Gambaran diri (segala sesuatu yang berhubungan dengan tubuh, yang
disukai atau tidak disukai) :
Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya
3) Harga diri (perasaan mengenai dirinya, reaksi saat interaksi) :
Klien mengatakan bahwa dirinya sangat berharga
4) Peran diri (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial) :
Klien mengatakan perannya dalam keluarga sangat baik
5) Ideal diri (keinginan dan cita-cita, ekspresi klien terhadap penyakitnya,
persepsi klien terhadap penyakitnya) :
 Klien mengatakan penyakitnya mengganggu aktifitasnya sehari-hari
h. Pola Hubungan-peran
1) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja :
Klien mengatakan perannya dalam keluarga, teman dan rekan kerjanya
sangat baik
2) Kepuasan menjalankan peran :
Klien mengatakan puas menjalankan perannya sebagai orang tua
3) Pentingnya keluarga bagi klien :
Klien mengatakan baginya keluarganya adalah yang paling berharga dari
segalanya
4) Struktur dan dukungan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya sangat mendukung klien dalam hal
apapun
5) Proses pengambilan keputusan dalam keluarga (siapa yang mengambil
keputusan di dalam keluarga?) :
Klien mengatakan dalam keluarganya yang mengambil keputusan adalah
suaminya
6) Hubungan klien dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain sangat berharga
7) Orang terdekat klien : klien mengatakan orang yang paling dekat
dengannya adalah suaminya
i. Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Kebiasaan
a) Masalah seksual : klien mengatakan tidak adalah masalah dalam
hubungan seksualnya
b) Perilaku seksual (apakah klien melakukan perilaku seksual yang
aman/tidak) :
Klien mengatakan melakukan hubungan seksual yang aman
c) Riwayat menstruasi dan reproduksi (menstruasi, jumlah anak, dll) :
Klien mengatakan mengalami menstruasi pertama kali pada umur 15
tahun, dan memiliki 2 arang anak
2) Perubahan : ada  tidak, Jika ada, jelaskan:
 j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
1) Kebiasaan
a) Strategi yang biasa digunakan untuk mengatasi stres :
Klien mengatakan apabila stres biasanya mengatasinya dengan
berzikir
b) Strategi koping yang biasa digunakan :
Klien mengatakan apabila sters biaanya ia suka berzikir
c) Pengetahuan tentang teknik manajemen stres :
Klien mengatakan tidak tahu cara memanajeman stres
2) Perubahan :
a) Stressor yang dialami baru-baru ini :  ada  tidak
Jika ada, jelaskan:
b) Tingkat stres yang dipersepsikan :
c) Strategi mengatasi stres dan koping yang digunakan saat ini :
k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latar belakang budaya/etnis : ternate/islam
2) Status ekonomi atau perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya atau etnik (misal: pantang makan daging, tidak menerima donor
dari etnis lain, dll) :
Klien mengatakan tidak dapat makan dading
3) Apa yang penting bagi klien dan keluarga? (Misal: kehidupan setelah
kematian) :
Klien mengatakan ingin meninggal dengan tengan
4) Pentingnya agama/spiritualitas bagi klien dan keluarga :
klien mengatakan merasa tertekan jika harus melanggar aturan dalam
agamanya walaupun dikarenakan pengobatan
5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas :
Klien mengatakan kondisi sakitnya menggangu proses beribadanya
4. Pemeriksaan Fisik (Review of System)
a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : tidak ada
2) Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
Jenis pernapasan : Pernapasan abdomen dan thorakal
Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
Irama pernapasan : Teratur
Pengembangan dada : Simetris kanan dan kiri
Lainnya : Normal
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Taktil Fremitus : Sama antara paru kiri dan kanan
4) Perkusi : Sonor (normal)
5) Auskultasi
a) Bunyi napas : Vesikular
b) Bunyi napas tambahan : Tidak ada
b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
1) Keluhan : Klien mengeluh pusing
2) Tekanan Darah : 160/120 mmHg nadi : 98x/menit, suhu : 370 C
3) Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak ada
Ictus cordis : Tidak ada
Konjungtiva : Normal
Sklera mata : Tidak icterus
Tekanan vena jugularis : Tidak terdapat peningkatan
Oedema : Tidak terdapat oedema
Capilerry refill time : Normal < 2 detik
4) Palpasi
Tekanan vana jugularis : Tidak terdapat peningkatan
Ictus cordis :
5) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : ICS II
Kanan : Linea parasternal kanan
Kiri : Linea medio clasicularis sinistra
 Bawah : ICS IV
6) Auskultasi
Suara jantung : Reguler
Suara jantung tambahan : Tidak ada bunyi tambaham
c. Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
1) Keluhan : Kelumpuhan
2) Tingkat Kesadaran: Delirium
3) GCS : E : 4, M : 5, V : 1, jumlah : 10
4) Inspeksi
Bentuk kepala : Brachyephal (bulat)
Pupil : Isokor (kedua pupil sama besar bentuknya)
5) Kaku kuduk : Ya  Tidak
6) Kelumpuhan :  Ya Tidak, sebutkan : Kelumpuhan anggota
gerak bagian kanan
7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial
I. Olfaktorius : Normal
II. Optikus : Normal (20/20)
III. Okulomotorius : Normal
IV. Troklearis : Normal
V. Trigeminus : Normal
VI. Abdusens : Normal
VII. Fasialis : Normal
VIII. Vestibulokoklearis : Normal
IX. Glosofaringeal : Normal
X. Vagus : Normal
XI. Aksesorius : Normal XII___________________________________
Hipoglosus : Normal
8) Sensori : Normal
Penglihatan : Normal Pendengaran_________________________________
: Normal Penciuman______________________________________________
: Normal Pengecapan_____________________________________________
 : Normal Perabaan_______________________________________________
: Normal
9) Motorik
Tidak dapat menggerakkan anggota gerak bagian kanan
10)Refleks
Refleks Fisiologis
a. Biseps : Negatif bagian kanan
b. Triceps : Negatif bagian kanan
c. Patella : Negatif bagian kanan
d. Plantar : Negarif bagian kanan
Refleks patologis
a. Babinsky : -
b. Lainnya :-
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan : klien mengatakan BAK normal
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih : Ya  Tidak
3) Palpasi
Distensi kandung kemih : Ya  Tidak
Nyeri tekan : Ya  Tidak
4) Balance Cairan
Intake cairan sehari : 2.000 cc
Output cairan sehari : 1.500-2.000 cc
Balance cairan : 1.500-2.000 cc
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
1) Keluhan : klien mengatakan BAB normal
2) Inspeksi
Bibir : Warna : tidak anemis. Mukosa : lembab
Gusi : Kemerahan
Gigi : Tidak karies
Lidah : Simetris
 Tonsil : Kemerahan Abdomen___________________________________
: Datar
3) Auskultasi
Bising usus : Normal (5-35 x/menit)
4) Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Pembesaran organ : Tidak ada pembesaran organ
5) Perkusi : Tympani
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan : Klien mengatakan tubuh bagian kanan tidak dapat
digerakkan (Lumpuh)
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : Terbatas, sebutkan alasannya : karena ekstrermitas
bagian kanan tidak dapat digerakkan
Kekuatan otot :
0 5
/ /
5 5
0 5
/ /
5 5

Edema ekstremitas:
- -
- -

Kelainan ekstremitas______________________________________________
: ada kelainan, jika ada sebutkan : ekstermitas bagian kanan tidak dapat
digerakkan
Tulang belakang : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
 3) Palpasi
Akral : Ekstermitas kanan teraba dingin
Turgor : Bagian kanan kembali lambat
g. Sistem Endokrin
1) Keluhan : Klien mengatakan merasah lemah
2) Inspeksi : Tanda disfungsi sistem endokrin ada  tidak, jika ada
sebutkan:
Klien mengatakan tidak dapat menggerarakkan tubuh bagian kanan
3) Palpasi
Kelainan kelenjar tyroid :  ada  tidak
Kelainan testis :  ada  tidak
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2022
Jenis Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan tekana darah
2. Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
3. Pemeriksaan urea
4. Pemeriksaan elektrolit glukosa darah
5. Pemeriksaan kolesterol

6. Pengobatan dan Perawatan

a. Pengobatan
b. Perawatan

B. Klasifikasi Data
Data Subyektif :
1. Klien mengatakan tidak dapat menggerakkan tubuh bagian kanan
2. Klien mengatakan memakan ikan asin
3. Klien mengatakan merasa pusing
4. Klien mengatakan merasa malu
5. Klien mengatakan merasa cemas dan khawatir
6. Klien mengatan sulit tidur
 Data Obyektif :
1. Aktifitas klien dibantu
2. TD : 160/120 MmHg
3. Nadi : 98 x/menit
4. Suhu : 370C
5. RR : 22 x/menit

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO : Makan ikan asin Gangguan mobilitas
1. Klien mengatakan tidak fisik
dapat menggerakkan Pusing
tubuh bagian kanan
2. Klien mengatakan Tekanan Darah
memakan ikan asin tinggi
3. Klien mengatakan merasa
pusing Stroke
DS :
1. Aktifitas klien dibantu Gagguan mobilitas
2. TD : 160/120 MmHg fisik

2. DO : Tubuh bagian kanan Ansietas

1. Klien mengatakan merasa tidak dapat di
malu gerakkan
2. Klien mengatakan merasa
cemas dan khawatir Khwatir
3. Klien mengatan sulit tidur
DS : Gelisah
1. TD : 160/120 MmHg
Ansietas (cemas)

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d kontraktor d.d mengeluh sulit menggerakkan
ekstermitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, dan
gerakan terbatas (D.0054)
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir akibat kondisi yang dihadapi,
merasa bingung, tampak gelisah, sulit tidur, mengeluh pusing, dan TD
meningkat