LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN

DIARE

DISUSUN OLEH :
Risma Herman Dyanti
891211057

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Mimi Amiludin, M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN YARSI
PONTIANAK
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Risma Herman Dyanti

NIM : 891211057
Tempat Praktik : Lab Keperawatan
Tanggal : Senin, 18 Oktober 2021

KASUS:
Tn D berusia 35 tahun. Pasien datang sadar dengan keluhan utama diare.
Diare dikeluhkan muncul pertama kali sejak 6 jam SMRS. Diare dikatakan sudah
lebih dari 10 kali sejak 6 jam SMRS. Diare dikatakan dengan tinja konsistensi cair,
warna kekuningan, dengan sedikit ampas makanan, tanpa disertai darah dan lendir,
dan bau seperti tinja biasanya. Setiap kali berak, tinja yang keluar sebanyak ± 1
gelas aqua (± 240 cc). Diare muncul secara mendadak,pasien hanya minum 1 tablet
obat anti diare serta minum larutan air gula dan garam untuk meringankan diare
yang dialami pasien. Keluhan diare juga disertai mual dan muntah, nyeri perut, dan
demam.Mual dan muntah dirasakan sejak 6 jamSMRS, mual bersifat hilang timbul.
Muntah dikatakan terjadi sebanyak kurang lebih 5 kali dengan volume ± ½ gelas
aqua (±120 cc), isi muntahan berupa campuran air liur dan makanan yang telah
dimakan sebelumnya, dan tidak mengandung darah.Pasien juga mengeluh nyeri
perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada perut kanan dan kiri bagian bawah
terasa seperti melilit (dipelintir). Nyeri dirasakan setiap kali pasien merasa ingin
buang air besar.Pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan sejak sore hari
SMRS. Demam dikatakan mulai muncul setelah pasien mengalami diare dan
muncul secara mendadak tinggi. Demam dikatakan tidak sempat diukur
menggunakan termometer. Pasien mengaku tidak sempat mengkonsumsi obat
penurun panas untuk menghilangkan keluhan demamnya.Pasien juga mengeluhkan
Batuk. Batuk dikatakan dialami sejak 1hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
dikatakan disertai dahakyang berwarna putih kekuningan. Batuk dikatakan tidak
memberat pada malam hari dan tidak disertai dengan penurunan berat badan. Pasien
mengaku bibir dan lidahnya terasa kering setelah mengalami diare. Keluhan mata
terlihat cowong disangkal dan pasien mengaku merasa lemas di seluruh badan.
Pasien juga mengaku merasa kehausan sehingga pasien lebih sering minum. Pasien
mengaku telah menghabiskan air mineral sebanyak 1 botol sedang (± 600 cc) dan
1 gelas air garam dan gula (± 240 cc) sejak malam hari SMRS sampai saat
pemeriksaan dilakukan. Nafsu makan pasien dikatakan menurun karena pasien
sering merasakan mual dan muntah setiap makan. Aktivitas BAK diakui
pasienbuang air kecil dikatakan normal dengan frekuensi BAK 4-5x /hari. Pasien
sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan diare yang sama seperti yang
dikeluhkan saat sakit pada saat itu. Riwayat diarelama juga disangkal oleh
pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan
batuk lama disangkal oleh pasien. Pasien sempat mengkonsumsi 1 tablet obat
anti diare, namun pasien lupa nama obatnya. Pasien juga meminum 1 gelas larutan
air gula dan garam, namun keluhan diare yang dialami pasien tidak dapat membaik.
Pasien sehari-harinya tidak bekerjadan hanya membantu membersihkan rumah
saja. Pasien tinggal bersama anak, menantu, dan 3orang cucunya. Pasien sehari-hari
mengkonsumsi makanan yang dimasak sendiri, namun kadang pasien juga
mengkonsumsi makanan yang dibelinya di pasar. Kebiasaan merokok dan
minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien.
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
L/P : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : 1 Januari 1986
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam
Suku : Melayu
Statusperkawinan :kawin/belum/janda/duda(cerai:hidup/mati)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Tanjung Raya II Gg Mulia II
Diagnosa medik : Diare
a) Tanggal Masuk: 18 Oktober 2021

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Hartini
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Tanjung Raya II Gang Mulia II
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Klien mengeluh diare muncul pertama kali sejak 6 jam SMRS. Diare
dikatakan sudah lebih dari 10 kali sejak 6 jam SMRS. Tinja
konsistensi cair, warna kekuningan, dengan sedikit ampas makanan,
tanpa disertai darah dan lendir, dan bau seperti tinja biasanya. Setiap
kali berak, tinja yang keluar sebanyak ± 1 gelas aqua (± 240 cc).
Keluhan diare juga disertai mual dan muntah, nyeri perut, dan
demam. Mual dan muntah dirasakan sejak 6 jamSMRS, mual
bersifat hilang timbul. Muntah dikatakan terjadi sebanyak kurang
lebih 5 kali dengan volume ± ½ gelas aqua (±120 cc), isi muntahan
berupa campuran air liur dan makanan yang telah dimakan
sebelumnya, dan tidak mengandung darah. Klien juga mengeluh
nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada perut kanan
dan kiri bagian bawah terasa seperti melilit (dipelintir). Nyeri
dirasakan setiap kali klien merasa ingin buang air besar. Klien juga
mengeluh demam. Demam dirasakan sejak sore hari SMRS. Demam
dikatakan mulai muncul setelah klien mengalami diare dan muncul
secara mendadak tinggi. Klien juga mengeluhkan Batuk. Batuk
dikatakan dialami sejak 1hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
dikatakan disertai dahak yang berwarna putih kekuningan. Batuk
dikatakan tidak memberat pada malam hari dan tidak disertai dengan
penurunan berat badan. Klien mengeluh bibir dan lidahnya terasa
kering setelah mengalami diare. Klien mengeluh lemas di seluruh
badan. Klien juga mengaku merasa kehausan sehingga klien lebih
sering minum. Nafsu makan klien menurun karena pasien sering
merasakan mual dan muntah setiap makan.
 b. Lamanya keluhan:
6 jam sebelum masuk rumah sakit
c. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap (√) mendadak
d. Factor yang memperberat :
Klien mengalami nyeri perut diikuti oleh demam disertai batuk dan
nafsu makan menurun (mual muntah)
2. Status kesehatan masa lalu
a. Pemyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):
Klien tidak pernah mengalami keluhan diare yang sama dengan
keluhan diare yang sakit pada saat ini
b. Kecelakaan :
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Pernah dirawat
a. Penyakit : Tidak pernah
b. Waktu :-
c. Riwayat operasi : Tidak pernah operasi sebelumnya

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : Klien mengatakan ketika sakit harus
cepat diperiksa ke rumah sakit.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya: klien mengatakan sakit diare dan sudah minum 1 obat
tablet anti diare dan meminum satu gelas air larutan gula garam,
namun keluhan tidak juga membaik.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat? Tidak terkaji
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi? Tidak terkaji
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit? klien mengontrol kesehatan ke
rumah sakit
 b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: Ke rumah sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi
jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga) Merokok :
Tidak terkaji pak/hari, lama : Tidak terkaji tahun
Alkohol : Tidak terkaji lama : Tidak terkaji
Kebiasaan olahraga, jenis : Tidak terkaji
Frekwensi : Tidak terkaji

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1 Obat anti diare 1 Tablet -

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Tidak terkaji
2) Asuransi/jaminan kesehatan : Tidak ada asuransi/jaminan
kesehatan
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : lingkungan tempat tinggal
klien bersih

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Tidak ada diit
Jumlah makan per hari : 1x/hari
2) Pola diit : Tidak ada diit
Makan terakhir : Siang
3) Nafsu/selera makan : Tidak nafsu makan
Mual: ( ) tidak ada (√) ada
Mual bersifat hilang timbul
4) Muntah : ( ) tidak ada (√) ada, jumlah : 5 kali
Karakteristik:
Klien muntah dengan volume kurang lebih setengah gelas aqua
berukuran 120 cc, isi muntahan campuran air liur dan makanan
 yang telah dimakan sebelumnya, dan tidak mengandung darah.
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada (√) ada,
Karakter/penyebab : Klien mengeluh nyeri perut sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan setiap kali klien
merasa ingin buang air besar.
6) Alergi makanan : (√) tidak ada ( ) ada
7) Masalah mengunyah/menelan : (√ ) tidak ada ( ) ada
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan
Klien mengeluh demam sejak sore hari sebelum masuk rumah
sakit dan muncul setelah klien mengalami diare secara
mendadak tinggi dan tidak sempat untuk minum obat penurun
panas.
9) Pola minum/cairan : Jumlah Minum: 3 gelas perhari, dan 1 gelas air
garam dan gula
Cairan yang biasa diminum: Air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 380 C (Normalnya 36.5-37.5)
Diaphoresis : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan : Klien
tampak berkeringat
2) Berat badan : 52 Kg , tinggi badan : 161 cm Turgor kulit : Normal
tonus otot : Normal
3) Edema : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik:
4) Ascites : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Integritas kulit perut baik
Lingkar abdomen : 56 cm
6) Distensi vena jugularis : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Hernia/masa : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
8) Bau mulut/halitosis : (√) tidak ada ( ) ada :
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Normal
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (✓) tidak ada () ada, jelaskan
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak: Tidak terkaji
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya Tidak terkaji
4) Penggunaan alat bantu : (✓) tidak ada () ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman Normal Simetris Expansi
simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
3) Batuk: Klien mengeluh batuk dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, dahak berwarna putih kekuningan
4) Fremitus : Vibrasi normal bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : Tidak ada sianosis : Tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak terkaji
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Klien mengatakan lemah
b) Kemampuan merubah posisi (√) mandiri ( ) perlu bantuan,
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll) ( ) mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan karena klien
mengatakan merasa lemah.
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√) perlu bantuan,
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√) tidak ada () ada,
5) Mudah merasa kelelahan :(√) tidak ada ( ) ada
6) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√)kurang, jelaskan: Klien
mengatakan selama sakit sulit untuk beraktivitas
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: Tidak terkaji
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): Tidak terkaji
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√) ya, jelaskan : Klien mengatakan
lemah
b) Kerapian berpakaian: Rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : Tonus otot normal
Kekuatan otot : Kekuatan otot normal
Rentang gerak : Normal
Deformitas: Tidak terdapat deformitas
5) Bau badan: Tidak tedrapat bau badan
Bau mulut: Tidak terdapat bau mulut
Kondisi kulit kepala: Bersih
Kebersihan kuku: Kuku bersih

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur: Lama tidur: Lama tidur 4-5 jam Per hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√) tidak ada ( ) ada,
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
c) Lain-lain, sebutkan
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√) tidak ada ( ) ada,
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
a) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: (√) tidak ada ( ) ada,
b) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
c) Flebitis: Tidak terkaji
d) Rasa kesemutan : T i d a k t e r k a j i
e) Palpitasi: Tidak terdapat palpitasi
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi: 80 x/menit
3) Nadi/pulsasi : 80 x/menit
a) Karotis : Teraba (80x/menit)
b) Femoralis : Teraba (80x/menit)
c) Popliteal : Teraba (80x/menit)
d) Jugularis : Teraba (80x/menit)
e) Radialis : Teraba (80x/menit)
f) Dorsal pedis : Teraba (80x/menit)
g) Bunyi jantung : Normal Lub Dub
Frekuensi : 80x/menit
Irama : Reguler kualitas : normal
4) Friksi gesek : Tidak terkaji murmur : Tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 380 C
6) Tanda Ocus : Tidak terkaji
7) Pengisian kapiler: <2detik
Varises : Tidak ada phlebitis : Tidak ada
8) Warna : Membran mukosa pucat
Bibir : Kering
Konjungtiva : Kemerahan
Sklera : Putih
Punggung kuku : Normal tidak ada kelainan
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali konsistensi : Lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal
: terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak ada
3) Kesulitan BAB konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
4) Penggunaan laksatif : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : Pagi
6) Riwayat perdarahan : T i d a k a d a
Hemoroid : Tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak terdapat riwayat
inkontinensia alvi
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretik : ada meminum 1 tablet obat anti
diare
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak ada nyeri
11) Kesulitan BAK : Tidak terdapat kesulitan BAK
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : Abdomen
tidak membuncit
b) Auskultasi : bising usus : 20 x permenit
bunyi abnormal (√) tidak ada ( )
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (√) ada
Kembung : (√) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan
d) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : Nyeri terasa diperut kanan dan kiri bagian
bawah terasa seperti melilit (dipelintir)
 (2) Nyeri lepas : Tidak terkaji
(3) Konsistensi : lunak/keras : Tidak ada
(4) Massa : (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan:
(5) Pola BAB : 1 x sehari konsistensi: Lunak
Warna : Coklat
Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan.
(6) Pola BAK : 4-5 x sehari
Frekuensi : 4-5 x sehari
Retensi : Tidak ada
(7) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
(8) Karakteristik urin : bening orange pucat tanpa endapan
Jumlah : 1500ml bau : Khas
(9) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Tidak terpasang

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) :
Setiap buang air besar
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan
serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan: Nyeri terasa seperti
melilit (dipelintir)
 R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya): Nyeri
dirasakan pada perut kanan dan kiri bagian bawah
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10): Skala 2
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya): Nyeri dirasakan
setiap kali klien ingin buang air besar
2) Rasa ingin pingsan/pusing (√) tidak ada ( ) ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri Tidak terkaji
Frekuensi: Tidak terkaji
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi): Tidak ada
5) Kejang (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan
Cara mengatasi:
6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
8) Epistaksis : (√) tidak ada ( ) ada Jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( )
koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4 Respon
motorik (m) 6 respon verbal 5
3) Terorientasi/disorientasi : waktu Tidak terkaji.
tempat Tidak terkaji
Orang Tidak terkaji
4) Persepsi sensori : ilusi Tidak terkaji
halusinasi Tidak terkaji
Delusi Tidak terkaji
Afek Tidak terkaji
5) Memori: Ingatan baik saat ini Masa lalu: ingatan baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√) tidak ada ( ) ada
 7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki Miosis Ukuran pupil
normal: 2-4 mm
8) Fascial drop: Tidak terkaji Postur: Normal
Refleks: Baik
9) Penampilan umum tampak kesakitan : () tidak ada (√) ada,
Respon emosional: Tidak terkaji

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik): Tidak terkaji
2) Obat-obatan : Tidak terkaji
3) Makanan : Tidak terkaji
4) Faktor lingkungan :
a. Riwayat penyakit hubungan seksual : (√) tidak ada ( )
ada, jelaskan
2. Riwayat transfusi darah: Tidak terkaji
Riwayat adanya reaksi transfuse: Tidak terkaji
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√) tidak ada ( ) ada,
sebutkan
6) Riwayat cidera (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan.
7) Riwayat kejang (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh: 380C
Diaforesi: Terdapat keringat
2) Integritas jaringan : Normal
3) Jaringan parut (√) tidak ada( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan pucat (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Adanya luka : luas Tidak terkaji kedalaman :Tidak terkaji
Drainase prulen : tidak terkaji, Peningkatan nyeri pada luka:
Tidak terkaji
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak terkaji
 7) Faktor resiko : terpasang alat invasive (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
8) Gangguan keseimbangan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan:
9) Kekuatan umum: tonus otot: Normal

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual: Tidak terkaji
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat
kontrasepsi atau kondisi sakit): Tidak terkaji
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan:
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis Tidak terkaji
Gangguan prostat : Tidak terkaji
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan): Tidak terkaji
b) Riwayat kehamila: Tidak terkaji
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear: Tidak
terkaji
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak terkaji
2) Kutil genital, lesi : Tidak terkaji

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress: Tidak terkaji
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu): Tidak terkaji
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya
memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan
 orang lain, dll): Tidak terkaji
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang:
memeriksakan keadaan ke pelayanan Kesehatan terdekat
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan:
6) Perasaan ketidakberdayaan (√) tidak ada () ada, jelaskan
7) Perasaan keputusasaan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Konsep diri
a) Citra diri: Tidak terkaji
b) Ideal diri : Tidak terkaji
c) Harga diri : Tidak terkaji
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak terkaji
e) Konflik dalam peran : Tidak terkaji
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, (√) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi
wajah : Tidak terkaji

12. Interaksi sosial

a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh: Tidak terkaji
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai
masalah: Istri
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan, (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain :
(√) tidak ada ( ) ada Sebutkan
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti : Tidak terkaji afasia: Tidak terkaji
 2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: Tidak terkaji
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak terkaji
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi: Tidak terkaji
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain:
Tidak terkaji
6) Perilaku menarik diri : (√) tidak ada ( ) ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√) tidak ada ( ) ada
jelaskan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan, macam: Tidak terkaji Frekuensi : Tidak terkaji
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat: Tidak
terkaji
5) Pemecahan oleh pasien: Tidak terkaji
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : (√) tidak ada () ada , jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku: Tidak terkaji
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√) tidak ada ( ) ada
, jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan
(√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Data penunjang
Tulis tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2021
1. Laboratorium
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 38ºC
RR : 20 x/menit
2. Radiologi
Tidak terkaji
3. EKG
Tidak terkaji
4. USG
Tidak terkaji
5. CT Scan
Tidak terkaji
6. Pemeriksaan lain
Tidak terkaji
7. Obat-obatan
Klien mengkonsumsi 1 tablet obat anti diare
8. Diit
Tidak ada diit
A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analisa Data

Data Fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)

DS: Ketidakseimbangan Faktor Infeksi

- Klien mengeluh diare Cairan dan Elektolit

disertai mual dan Masuk melalui

muntah sebanyak 5 kali makanan yang

- Klien juga mengeluh terkontaminasi

demam disertai batuk

- Klien mengatakan bibir Berkembang dalam

dan lidahnya terasa usus

kering
- Klien juga mengatakan Melepaskan

merasa kehausan enterotoksin

DO:
Mengiritasi otot dan
- Klien tampak lemah
lapisan mukosa
- Mukosa bibir kering
intestinum
- Suhu tubuh 38ºC

Menstimulus fleksus
submukosa

Mempercepat
peristaltik usus

Hiperperistaltik

Diare
 Frekuensi BAB
meningkat

Peningkatan
kehilangan cairan
dan elektrolit

Kekurangan volume
cairan

DS: Nyeri Akut Hiperperistaltik

- P: Nyeri timbul jika

pasien mau BAB Diare

- Q: Nyeri terasa seperti

melilit (dipelintir) Frekuensi BAB

- R: Klien mengeluh meningkat

nyeri pada perut kanan

dan kiri bagian bawah Iritasi kulit sekitar

- S: Nyeri skala 2 parianal

- T: Nyeri dirasakan
setiap kali klien merasa Pelepasan mediator

ingin buang air besar nyeri

DO:
Merangsang
- Klien tampak meringis
nosiseptor
- Klien tampak gelisah
karena nyeri yang
dirasakannya
- Klien tampak sulit
untuk tidur bila nyeri
yang dirasakan timbul
DS:
- Klien mengeluh demam
setelah klien mengalami
diare dan muncul secara
mendadak tinggi
DO:
- Suhu: 38ºC
- Kulit teraba hangat
Hipertermi Inflamasi
Akumulasi monosit,
sel T helper dan
fibroblast
Pelepasan pyrogen
endogen (Sitokin)

Merangsang saraf
vagus

Sinyal mencapai
system saraf pusat

Pembentukan
prostaglandin otak

Merangsang
hipotalamus
meningkatkan titik
patokan suhu

Meningkatkan suhu
basal

Hipertermi
B. Pathway Keperawatan Berdasarkan Masalah Keperawatan Yang
Muncul Pada Pasien
C. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
1. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
Kekurangan Intake Cairan
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis
3. Hipertermi berhubungan dengan Proses Penyakit

D. Perencanaan
Waktu Tujuan & kriteria
No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) Hasil
1 18-10-2021 Tujuan: Setelah - Monitor intake - Untuk
08.00 dilakukan tindakan dan output menjaga
keperawatan selama cairan keseimbangan
1x24 jam diharapkan cairan klien
keseimbangan cairan - Hitung - Untuk
dipertahankan kebutuhan membatasi
dengan kriteria hasil: cairan cairan
berlebihan
- Keluhan haus
selama
menurun (5)
mengobati
- Intake cairan
hipovolemia
cukup
- Berikan asupan - Agar
membaik (4)
cairan oral menunjang

(oralit) dalam
pemenuhan
cairan

- Kolaborasi - Pemberian

pemberian cairan IV

cairan IV untuk

isotonis memenuhi
kebutuhan
 cairan
2 18-10-2021 Tujuan: Setelah - Identifikasi - Perubahan
14.00 dilakukan tindakan lokasi, lokasi atau
keperawatan selama karakteristik, karakteristik
1x24 jam diharapkan durasi, atau intensitas
nyeri berkurang frekuensi, nyeri dapat
dengan kriteria hasil: kualitas, meng-
intensitas nyeri identifikasi
- Keluhan nyeri
terjadinya
cukup
komplikasi
menurun (4)
atau
- Meringis
perbaikan
menurun (5)
- Berikan teknik - Untuk
- Gelisah
non- mengurangi
menurun (5)
farmakologis rasa nyeri
- Anjurkan - Agar
memonitor memudahkan
nyeri secara klien untuk
mandiri mengontrol
nyeri
- Kolaborasi - Untuk meng-
pemberian hilangkan
analgetik nyeri yang
berat serta
meningkatkan
kenyamanan
dan istirahat
3 18-10-2021 Tujuan: Setelah - Identifikasi - Untuk
20.00 dilakukan tindakan penyebab mengetahui
keperawatan selama hipertermia penyebab
1x24 keluhan demam hipertermia
teratasi dan suhu - Monitor suhu - Untuk
tubuh dalam rentang tubuh memonitor
normal dengan adanya
kriteria hasil: peningkatan
suhu tubuh
- Suhu tubuh
dan untuk
membaik (5)
merencanakan
- Suhu kulit
intervensi
membaik (5)
yang
diperlukan
untuk
mengatasi
masalah kien

- Longgarkan - Pakaian tipis

atau lepaskan dapat

pakaian membantu
mempercepat
proses
evaporasi dan
membuat
klien lebih
nyaman

- Anjurkan tirah - Untuk

baring memberikan
kenyamanan
pada klien

- Kolaborasi - Pemberian

pemberian cairan dan

cairan dan elektrolit

intravena
 elektrolit dapat
intravena menurunkan
panas tubuh

E. Catatan keperawatan (implementasi)

Waktu Tindakan Tanda
No Respon pasien/hasil (S,O)
(tgl/jam) Keperawatan Tangan
1 18-10-2021 - Memonitor intake O: Klien mengikuti arahan
08.00 dan output cairan perawat
- Menghitung S: Klien mengatakan sudah
kebutuhan cairan minum tadi pagi 2 gelas
Klien mengatakan masih
ada muntah sekali saja
O: Klien tampak masih
lemah
- Memberikan S: Klien mengatakan sudah
asupan cairan oral meminum oralit
(oralit) O: Klien tampak masih
lemah
- Berkolaborasi O: Klien mengikuti arahan
pemberian cairan dari perawat
IV isotonis
2 18-10-2021 - Mengidentifikasi S: Klien mengatakan nyeri
14.00 lokasi, masih terasa
karakteristik, O: Klien tampak kesakitan
durasi, frekuensi, ketika disentuh area nyeri
kualitas, intensitas
nyeri
- Memberikan S: Klien mengatakan agak
teknik non- lega setelah diberikan
 farmakologis tindakan oleh perawat
O: Klien tampak agak lemah
- Menganjurkan S: Klien mengatakan akan
memonitor nyeri memonitor secara mandiri
secara mandiri O: Klien tampak mengikuti
arahan perawat
- Berkolaborasi O: Klien tampak kooperatif
pemberian
analgetik
3 18-10-2021 - Mengidentifikasi O: Klien tampak menjawab
20.00 penyebab apa yang ditanyakan oleh
hipertermia perawat
- Memonitor suhu S: Klien mengatakan masih
tubuh panas badannya
O: Kulit teraba masih hangat
- Melonggarkan O: Klien mengikuti arahan
atau melepaskan perawat
pakaian
- Menganjurkan S: Klien mengatakan sudah
tirah baring istirahat dan baring
- Bekolaborasi O: Klien tampak mengikuti
pemberian cairan arahan dari perawat
dan elektrolit
intravena
F. Catatan perkembangan (evaluasi)
Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam) tangan
1 18-10-2021 S: Klien mengatakan diare berkurang
08.30 Klien mengatakan tidak sering merasa
kehausan lagi
O: Klien tampak sudah banyak minum
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan asupan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
2 18-10-2021 S: Klien mengatakan masih nyeri tetapi
14.30 tidak sakit seperti pertama kali dirasaka
sebelumnya
O: Klien sudah mulai tidak gelisah
Klien tampak sudah jarang meringis
kesakitan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetic
3 18-10-2021 S: Klien mengatakan panas sudah mulai
20.30 turun
O: Suhu tubuh 37,8ºC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Longgarkan atau lepaska pakaian
- Kolaborasi pemberia cairan dan
elektrolit