IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny,A
Tempat /Tgl Lahir : Ambon, 10 Agustus 1986
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Halong
Sts.perkawinan : Menikah
Agama : Kristen protestan
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 13-11-2021
Sumber Informasi : Suami
No RM : 067700
Keluarja yang dapat di hubungi : Suami
Pendidikann : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Halong
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjuangan/ Keluhan utama nyeri pada perut bagian bawah tembus hingga
belakang
P : nyeri bertambah parah ketika buang air kecil
Q : seperti tertusuk-tusuk.
R : nyeri pada perut bagian bawah tembus belakang, menyebar kebagian genitalia
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : hilang timbul
1. Riwayat keluhan utama : : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
daerah perut bagian bawah tembus hingga belakang serta menyebar ke bagian genitalia.
Nyeri dirasakan saat buang air kecil.
2. Faktor pencetus : Nyeri pinggang, perut kanan bagian bawah
3. Lamanya keluhan : Sejak pagi
4. Timbulnya Keluhan : 5-10 Menit
5. Faktor yang memberat : Saat memulai aktivitas
6. Diagnosa medic : urolithiasis
IV. GENOGRAM
35
Keterangan :
Komentar:
G1 : Kakek dan Nenek pasien telah meninggal dunia karena faktor usia .
G2 : Ibu pasien anak ke kedua dari empat bersaudara sedangkan ayah pasien
adalah ayah tiri pasien sejak kecil dan tidak memiliki riwayat penyakit
menular
G3 : Klien anak bungsu dari tiga bersaudara dan hanya klien yang memiliki
penyakit perkemihan
V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih tidak kotor
b) Kulit kepala : kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe
c) Kebersihan kulit : Kulit pasien tampak normal tidak terlalu kering maupun
berminyak
b) Higiene rongga mulut : Lidah tampak bersih, mukosa bibir lembab
c) Kebersihan genetalia : Bersih
d) Kebersihan anus : Bersih
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk RS Ny.A makan 2x sehari siang, dan malam. Klien
mengkonsumsi nasi,ikan, dan sayur dengan porsi makan 1porsi. Minum 6-7 gelas/hari
air putih.
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 167 cm
Jenis makanan : nasi,ikan, sayur
Makanan yang disukai : tidak ada
Nafsu makan : baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : baik
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan makan 3x sehari pagi,sang, dan malam. Klien mengkomsumsi
bubur dengan porsi makan hanya setengah porsi.
3. Observasi :
Klien tampak makan 3x sehari tetapi klien hanya menghabiskan stengah porsi saja.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Rambut bersih dan tidak rontok
b) Hidrasi kulit : Kulit klien tampak tidak kering
c) Palpebra/conjungtiva : Lapisan pada permukaan dalam kelopak mata normal dan
tidak anemis
d) Sclera : Normal
e) Hidung : Hidung pasien kesimetrisan dan tampak simetris
f) Rongga mulut : Normal , gusi : tidak dikaji
g) Gigi : Nampak bersih gigi palsu : tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Klien mengatakan masih mampu mengunyah
makanan yang keras
i) Lidah : Lidah klien tampak bersih
j) Pharing : Normal
k) Kelenjar getah bening : Klien tidak memilki kelenjar getah bening
l) Kelenjar parotis : Klien tidak memilki kelenjar karotis
m)Abdomen :
Inspeksi: Normal
Auskultasi : Tidak ada bissing usus
Palpasi : Tidak ada bengkak dan benjolan
Perkusi : Ada nyeri perut
n) Kulit :
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 2x/hari
BAB
Frekuensi : 1 x / hari
Waktu : pagi
Konsitensi : normal
BAK
Frekuensi : 3-5 X / hari …. Cc
Warna : kuning
Bau : pesing
BAK
Frekuensi : 1-2x/ hari
Warna : kuning keruh
Bau : pesing
3. Observasi :
Klien tamapak masih bisa berinteraksi dengan dokter, perawat, dan keluarga dengan baik.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 15 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak terdapat peradangan
e) Anus :
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
Hemoroid : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
3. Observasi :
a.Aktivitas harian :
Makan : 0 mandiri
Mandi : 2 bantuan orang
Pakaian : 2 bantuan orang
Kerapihan : 2 bantuan penuh
Buang air besar : 2 bantuan orang
Buang air kecil : 1 bantuan orang
Mobilisasi di tempat tidur : 1 bantuan orang
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Di saat kuku klien selesai di tekan tamapak
pembuluh darah kapiler
f) Thorax dan pernapasan
Inspeksi:
Bentuk thorax : kelihatan normal
Retraksi intercostal : Klien tampak bernafas dengan normal
Sianosis : Pada kulit tidak terdapat kulit membiru
Stridor : Tidak terdapat suara
Palpasi :
Vocal premitus : Normal
Krepitasi : Tidak ada suara tulang yang bergesekan
Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
Auskultasi :
Suara napas : Normal
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Bunyi jantung memiliki irama yang teratur
g) Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
Palpasi :
Ictus cordis : Tidak tampak
Perkusi :
Batas atas jantung : Terdapat di ICS 2
Batas bawah jantung : Terdapat di ICS 3
Batas kanan jantung : Terdapat di ICS 4
Batas kiri jantung : Terdapat di ICS 5
Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Dup
Bunyi jantung II P : Dup
Bunyi jantung I T : Lup
Bunyi jantung I M : Lup
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada / Tidak terdengar
Murmur : Suara jantung pasien terdengar Lup-dup dan tidak ada suara
tambahan lainnya
Bruit : Aorta : Tidak ada sobekan di lapisan dalam pembuluh darah besar yang keluar
dari jantung.
A.Renalis : Tidak terdapat penyempitan arteri yang mengangkut darah
menuju ginjal.
A. Femoralis : Arteri dibagian paha tidak ada masalah
h) Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak:
Kaku sendi : Pasien tampak tidak memiliki kaku pada persendian. Nyeri
Nyeri sendi : Tidak ada nyeri sendi
Fraktur : Tidak ada tulang yang patah
Parese : Tidak ada anggota gerak badan yang mengalami kelemahan
Paralisis : tidak ada
tangan 4 4
kaki 3 3
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
Refleks fisiologi : Pasien tampak tidak ada pergerakan yang mengalami masalah.
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubing jari-jari:
Varises tungkai:
i) Columna vetebralis:
Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
Palpasi: Kaku kuduk:
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur siang 2-3 jam, tidur malam 7-8 jam
Malam : pukul 21.00-03.00
Siang : pukul 15.00-16.00
Lama tidur/hari : 6=7 jam / hari
Kesulitan dalam tidur : tidak ada
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 4-5 jam. Klien mengatakan
sering terbangun akibat nyeri perut bagian bawah
Malam : pukul 01.00-05.00
Siang : tidak perna
Lama tidur/hari : 3-4 jam/ hari
3. Observasi :
Klien tampak mengalami sedikit masalah perubahan pada pola tidur akibat nyeri
yang dirasakan bagian bawah perut
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
b). Pendengaran
Pina : Normal
Kanalis : Normal
Membran timpani : Tidak ada membrane timpani atau gendang
telinga yang pecah
-S : 34,8°C
- SPO2 : 97%
- P : 20X/Menit
- SPO2 : 97%
- P : 20X/Menit
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa