Formulir Registrasi Keluarga dan Ibu Hamil

Tanggal : Kecamatan :

Nama Posko : Kabupaten/Kota :

Desa/Kelurahan : Provinsi :

Jumlah Balita Menurut Kelompok Usia dan Jenis

Jumlah Jiwa ≥ 5 Tahun Total Jiwa
Nama Jumlah Balita 0–59 Kelamin
N Kepala Bulan 6-11 12-23 24-59
0-5 Bulan Laki Perempuan
o Keluarg Bulan Bulan Bulan
- Jumlah L P Jumlah
a Hamil Tidak
L P L+P L P L P L P L P Laki
Hamil
(17=14+15+16 (18=3 (19=4+15
(1) (2) (3) (4) (5=3+4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (20=18+19)
) +14) +16)
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

Catatan : L = Laki – Laki ; P = Perempuan

Penanggung Jawab, Petugas,

.................................... ................................