Lampiran 3

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Kartu Nama Berat Badan NIK No Tlp/ Tgl Badan/ Februari Agustus
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Keluarga Induk Anak (BB) Lahir KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah Ayah HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi Badan 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Kependudukan) 1=YA, 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :…
Tahun : 2020

Jumlah
No Desa Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

No Desa Jumlah Sasaran Bayi

Baru Lahir (proyeksi) Bayi % Bayi mendapat Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir Mendapat baru lahir % bayi BBLR
IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas
Tahun :
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
No Desa/kelurahan sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

Jumlah
No Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah Sasaran JANUARI

No Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
% Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
59 bulan 11 bulan dapat bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
bulan
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Desa Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*10
0) 0)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah
No Desa sasaran Ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

NO DESA Jumlah Kasus Balita Gizi buruk Total kasus (kumulatif Jumlah Kasus Gizi Buruk, Total Kasus Gizi Buruk, persentase mendapat Jumlah kasus membaik di Jumlah kasus meninggal dibulan
ditemukan bulan ini sampai bulan ini) mendapat perawatan mendapat perawatan perawatan bulan ini ini
pertama kali di bulan ini (kumulatif sampai bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

9 ˅ ˅

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.