DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Berat Cara Ukur ASI

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL JENIS Tanggal TB 1=Telenta Eksklusif
No Kependudukan) KE NAMA ANAK LAHIR KELAMIN Badan Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/HP Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran BB (Kg) (Cm) ng 1=YA,
Lahir (Kg) 2=Berdiri 2=Tidak
AN BALITA

Vitamin A Vitamin A Ada Buku

IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk BB sebelum TANGGAL Tanggal LILA

No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm)
hamil LAHIR pengukuran (cm)
NO. KTP
ASARAN IBU HAMIL

TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan Tambah brp butir
ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak