DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Tua Tua Orang Tua
 Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur ASI Eksklusif IMD
Tanggal BB TB Februari Agustus
(Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA,
pengukuran (Kg) 1=YA, 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah
No atau NAMA IBU hamil ALAMAT RT RW LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah)
NO. KTP 1=YA,
2=Tidak
 Jika YA,
brp butir
TTD
didapat