DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS :
DESA :

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS :
DESA :

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS :
DESA :

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A PMT Balita
IMD
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=Tidak)
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A PMT Balita
IMD
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, 2=Tidak) (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23