Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Data Eppgbm IBU HAMIL

    Diunggah oleh

    firdaus.kabiru
    3 tayangan16 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan16 halaman

    Form Data Eppgbm IBU HAMIL

    Diunggah oleh

    firdaus.kabiru

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 16

    DATA SASARAN BALITA

    Provinsi :
    Kabupaten/ Kota :
    Puskesmas :
    Posyandu :

    NO. NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS


    Kependudukan) LAHIR KELAMIN

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36
    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44
    45
    46
    BERAT BADAN NAMA AYAH NIK ORANG TUA NO. Tlp/HP ORANG TUA
    LAHIR (Kg)
    ASI
    CARA UKUR
    ALAMAT RT RW TGL BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang EKSKLUSI IMD 1=YA
    PENGUKURAN F 1=YA 2=TIDAK
    2=Berdiri
    2=TIDAK
    VITAMIN A VITAMIN A ADA
    FEBRUARI AGUSTUS BUKU KIA
    1.=YA 1.=YA YA
    2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK
    DATA SASARAN BALITA

    Provinsi :
    Kabupaten/ Kota :
    Puskesmas :
    Posyandu :

    NO. NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS


    Kependudukan) LAHIR KELAMIN

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36
    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44
    45
    46
    BERAT BADAN NAMA AYAH NIK ORANG TUA NO. Tlp/HP ORANG TUA
    LAHIR (Kg)
    ASI
    CARA UKUR
    ALAMAT RT RW TGL BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang EKSKLUSI IMD 1=YA
    PENGUKURAN F 1=YA 2=TIDAK
    2=Berdiri
    2=TIDAK
    VITAMIN A VITAMIN A ADA
    FEBRUARI AGUSTUS BUKU KIA
    1.=YA 1.=YA YA
    2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK
    DATA SASARAN BALITA

    Provinsi :
    Kabupaten/ Kota :
    Puskesmas :
    Posyandu :

    NO. NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL JENIS


    Kependudukan) LAHIR KELAMIN

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36
    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44
    45
    46
    BERAT BADAN NAMA AYAH NIK ORANG TUA NO. Tlp/HP ORANG TUA
    LAHIR (Kg)
    ASI
    CARA UKUR
    ALAMAT RT RW TGL BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang EKSKLUSI IMD 1=YA
    PENGUKURAN F 1=YA 2=TIDAK
    2=Berdiri
    2=TIDAK
    VITAMIN A VITAMIN A ADA
    FEBRUARI AGUSTUS BUKU KIA
    1.=YA 1.=YA YA
    2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK
    Kabupaten/ Kota
    Puskesmas
    Desa
    Posyandu
    Bulan

    BUKU
    KIA

    Golongan Darah
    TTD
    Hr

    Hb ibu hamil
    BB Awal TB Awal pertama LINGKAR ( TABLET JIKA YA, BRP JIKA YA,
    KEHAMILA NIK (Nomor Induk Hamil/T TGL BB TB TAMBAH BRP BUTIR
    NO N KE TANGGAL LAHIR NO KARTU KELUARGA Kependudukan) NAMA IBU Hamil/Tr rimester haid NAMA SUAMI NIK SUAMI ALAMAT PENGUKURAN (Kg) (Cm) LENGAN ATAS DARAH ) BUTIR TTD TTD
    imester I I terakhir ( LILA) 1=YA DITERIMA DIMINUM
    (HPHT) 1= YA
    2=TIDAK
    2=TDK

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    17

    18

    19

    20

    Anda mungkin juga menyukai