Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah HP Ayah Pengukuran Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Lemong
2 Pugung Tampak
3 Pulau Pisang
4 Karya Penggawa 1522 912 0 1 911 0 0 7 904 0 3 901 0
5 Way Krui
6 Krui
7 Krui Selatan 985 802 0 0 781 0 0 0 781 0 0 781 0
8 Biha
9 Ngambur
10 Bengkunat
11 Bengkunat Belimbing 2485 1354 0 5 1349 0 0 0 1354 0 2 1352 0
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
 TAHUNAN
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi % Bayi
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih Bayi baru
bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % lahir Mendapat mendapat
direcall direcall direcall direcall direcall direcall IMD IMD
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
0 0 #DIV/0! 2 2 100 0 0 #DIV/0! 2 2 100 6 6 100 20 20 100 30 30 100
29 26 89.7 28 21 75 24 24 100 25 24 96 24 17 71 12 11 92 142 123 86.62
49 49 100 42 42 100 57 57 100 60 60 100 41 41 100 48 48 100 297 297 100.00
7 5 71.4 8 12 150 7 7 100 6 6 100 5 3 60.0 10 9 90.0 43 42 97.67
23 23 100 11 11 100 20 20 100 24 24 100 18 18 100 13 13 100 109 109 100.00
4 4 100 12 12 100 46 38 82.6 74 64 86.5 58 58 100 96 82 85.4 290 258 88.97
21 19 90.5 8 8 100 23 20 87.0 26 19 73.1 11 9 81.8 26 23 88.5 115 98 85.22
63 57 90.5 68 62 91.2 58 53 91.4 55 42 76.4 46 36 78.3 45 33 73.3 335 283 84.48
124 124 100 92 92 100 135 126 93.3 144 121 84.0 127 96 75.6 109 79 72.5 731 638 87.28
26 23 88.5 25 23 92.0 21 19 90.5 28 22 78.6 30 24 80.0 19 15 78.9 149 126 84.56
73 68 93.2 76 60 78.9 63 51 81.0 86 72 83.7 76 64 84.2 66 56 84.8 440 371 84.32
419 398 94.99 372 345 92.74 454 415 91.41 530 456 86.04 442 372 84.16 464 389 83.84 2,681 2,375 88.59
 JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Kode Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat TTD
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet min 90 tablet

(126=125/1 (130=129/1 (133=132/131*1

(1) (2) (124) (125) 24*100) (127) (128) (129) 28*100) (131) (132) 00)
1 Lemong 206 48 23.3 252 17 17 100 211 211 100
2 Pugung Tampak 143 24 16.8 143 1 1 100 129 129 100
3 Karya Penggawa 364 18 4.9 364 12 12 100 343 343 100
4 Pulau Pisang 138 3 2.2 153 3 3 100 9 9 100
5 Way Krui 64 8 12.5 136 10 10 100 182 182 100
6 Krui 433 82 18.9 383 21 19 90 298 298 100
7 Krui Selatan 174 13 7.5 122 6 6 100 143 137 95.80
8 Biha 324 17 5.2 516 13 12 92 459 450 98.04
9 Ngambur 465 7 1.5 465 65 65 100 451 451 100
10 Bengkunat 188 24 12.8 189 30 30 100 191 190 99.48
11 Bengkunat Belimbing 576 14 2.4 576 78 78 100 478 421 88.08
1813 Pesisir Barat 3075 258 8.39 3299 256 253 98.83 2894 2821 97.48
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah
Bayi baru bayi baru Jumlah Bayi baru bayi baru Jumlah Bayi baru bayi baru Jumlah Bayi baru bayi baru Jumlah
lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR % bayi BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR % bayi BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR % bayi BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR % bayi BBLR
IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang

(58) (59) (60=59/58*1 (61) (62) (63=62/61*100) (64) (65) (66=65/64*1 (67) (68) (69=68/67*1 (70) (71) (72=71/70*1 (73) (74) (75=74/73*1 (76) (77) (78=77/76*1 (79) (80) (81=80/79*1
00) 00) 00) 00) 00) 00) 00)
21 21 100 21 2 10 25 25 100 25 0 0 21 21 100 21 21 100 210 210 100 210 23 11
12 12 100 12 0 0 8 7 87.50 8 0 0 5 4 80 5 0 0 141 128 90.78 141 4 3
26 26 100 26 1 3.8 39 39 100 39 1 3 38 38 100 38 0 0 311 311 100 311 5 2
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 0 0 1 1 100 1 0 0 21 20 95.24 21 1 5
15 15 100 15 0 0 14 14 100 14 0 0 14 14 100 14 0 0 173 173 100 173 5 3
15 12 80.0 15 0 0 18 16 88.89 18 0 0 17 16 94.1 17 0 0 228 201 88.16 150 16 11
12 10 83.3 16 0 0 10 9 90.00 10 0 0 14 11 78.6 4 0 0 157 131 83.44 89 8 9
39 37 94.9 39 0 0 45 42 93.33 45 0 0 44 44 100 44 0 0 441 413 93.65 436 1 0
37 28 75.7 37 0 0 42 32 76.19 42 0 0 39 28 71.8 39 0 0 414 343 82.85 386 4 1
14 13 92.9 14 0 0 17 15 88.24 17 1 6 9 9 100 3 0 0 181 152 83.98 173 10 6
37 25 67.6 37 1 2.7 48 28 58.33 48 1 2 33 25 75.8 48 1 2 421 276 65.56 412 4 1
228 199 87 232 4 2 267 228 85.393258 267 3 1 235 211 89.8 234 22 9.40 2698 2358 87.40 2502 81 3.2
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

9 12 21 0 2 2 9.5 15 10 25 0 0 0 0.0 9 12 21 0 0 0
8 4 12 0 0 0 0 3 5 8 0 0 0 0.0 3 2 5 0 0 0
13 13 26 0 1 1 3.8 16 23 39 0 1 1 2.6 21 17 38 0 0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 1 0 0 0 0.0 1 0 1 0 0 0
6 9 15 0 0 0 0 5 9 14 0 0 0 0.0 5 9 14 0 0 0
11 12 23 0 0 0 0 17 13 30 0 0 0 0.0 0 0
5 7 12 0 0 0 0 2 8 10 0 0 0 0.0 5 9 14 0 0 0
20 19 39 0 0 0 0 27 18 45 0 0 0 0.0 23 21 44 0 0 0
17 20 37 0 1 1 2.7 18 24 42 0 0 0 0.0 837 770 1607 751 702 1453
6 8 14 0 0 0 0 6 11 17 1 0 1 6 6 3 9 0 0 0
19 18 37 1 0 1 2.7 22 26 48 0 1 1 2 16 17 33 0 0 0
114 122 236 1 4 5 2.12 132 147 279 1 2 3 1.08 926 860 1786 751 702 1453
 TAHUNAN

% BBLR Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P

0 100 110 210 0 2 2 0.95

0 80 61 141 1 3 4 2.84
0 166 167 333 3 7 10 3.00
0 14 7 21 1 0 1 4.76
0 74 97 171 0 5 5 2.92
#DIV/0! 118 95 213 0 0 0 0.00
0 89 68 157 4 1 5 3.18
0 236 197 433 1 0 1 0.23
90 1027 949 1976 752 706 1458 73.79
0 90 90 180 3 5 8 4.44
0 215 231 446 2 2 4 0.90
81 2209 2072 4281 767 731 1498 34.99
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi ASI %
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall
Eksklusif

(31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100)
129 85 65.9 129 85 65.89 146 105 71.9 1679 927 55.21
18 15 83.3 13 11 84.62 13 11 85 154 130 84.42
15 15 100 24 24 100 28 28 100 298 298 100.00
16 16 100 16 16 100 14 14 100 248 227 91.53
54 54 100 54 54 100 54 54 100 607 607 100.00
47 37 78.7 49 41 83.67 49 45 80.0 741 596 80.43
7 5 71.4 19 10 52.63 15 12 80.0 135 101 74.81
73 58 79 92 75 81.52 74 64 86.5 722 583 80.75
33 25 75.8 34 26 76.47 26 16 61.5 458 347 75.76
10 9 90.0 16 14 87.50 10 9 90.0 230 200 86.96
26 20 76.9 49 30 61.22 24 18 75.0 422 266 63.03
428 339 79.21 495 386 77.98 453 376 83.0 5694 4282 75.20
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Jumlah Ibu % Jumlah Ibu % Jumlah Ibu % Jumlah Ibu % Jumlah Ibu %
Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100)
14 14 100 21 21 100 25 25 100 21 21 100.0 208 208 100
11 11 100 11 11 100 8 8 100 5 5 100.0 140 140 100
22 22 100 26 26 100 39 39 100 38 38 100.0 312 312 100
1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100.0 23 23 100
12 12 100 15 15 100 14 14 100 14 14 100.0 171 171 100
14 14 100 12 12 100 33 33 100 32 32 100.0 249 248 99.60
16 16 100 12 12 100 16 16 100 15 12 80.0 165 131 79.39
41 40 97.6 36 36 100 45 43 95.56 42 42 100.0 404 399 98.76
29 29 100 37 37 100 42 42 100 39 39 100.0 401 401 100
20 20 100 14 14 100 17 17 100 9 9 100.0 181 181 100
33 33 100 37 37 100 48 48 100 33 33 100.0 435 435 100
213 212 100 221 221 100 288 286 99.3 249 246 98.8 2689 2649 98.51
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah bayi 6-
Jumlah Bayi 6-11 11 bulan dapat Jumlah Balita
Jumlah balita Jumlah balita 6-
Jumlah Balita 6-59 59 bulan dapat Jumlah Bayi 6-11 bulan
59 bulan % 12-59 bulan % % %
bulan Vitamin A 12-59 bulan dapat Vitamin A bulan Vitamin A 6-11 bulan dapat Vitamin
A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*
0) 100)
1 Lemong 1150 110 110 100 661 661 100 771 771 100 1150 114 10
2 Pugung Tampak 669 51 51 100 509 485 95.3 546 521 95.42 55 55 100
3 Karya Penggawa 1270 82 82 100 937 937 100 1019 1019 100 80 80 100
4 Pulau Pisang 158 15 15 100 81 81 100 81 81 100 9 9 100
5 Way Krui 552 55 55 100 497 497 100 552 552 100 48 48 100
6 Krui 1770 238 212 89.1 1,033 846 81.9 1142 1122 98.25 238 212 89
7 Krui Selatan 585 79 68 86.1 541 511 94.5 620 579 93.39 702 120 17.1
8 Biha 1605 160 152 95.0 1,445 1,445 100.0 1605 1335 83.18 148 140 94.6
9 Ngambur 2316 240 240 100 1341 1341 100 1581 1581 100 290 290 100
10 Bengkunat 759 81 81 100 664 664 100 745 745 100 93 88 94.6
11 Bengkunat Belimbing 2206 216 215 99.5 1989 1763 88.6 2205 1978 89.71 216 170 78.7
1813 Pesisir Barat 13,040 1,327 1,281 96.53 9,698 9,231 95.18 11,025 10,512 95.35 3,029 1,326 44
 AGUSTUS TAHUNAN

Jumlah balita Jumlah balita Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah balita
Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan % Jumlah Bayi 6-11 bulan % Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan %
12-59 bulan dapat Vitamin 6-59 bulan dapat Vitamin 6-11 bulan dapat Vitamin 12-59 bulan dapat Vitamin 6-59 bulan dapat Vitamin
A A A A A

(16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
100) 100) 100) 100) 100)
766 766 100 880 880 100 1260 224 17.8 1427 1427 100 2687 1651 61.4
524 524 100 579 551 95.2 106 106 100 1033 1009 97.7 1139 1115 97.9
619 617 100 699 697 100 162 162 100 1556 1554 99.9 1718 1716 100
74 74 100 83 83 100 24 24 100 155 155 100 179 179 100
481 481 100 529 529 100 103 103 100 978 978 100 1081 1081 100
1033 864 84 1142 1122 98 476 424 89.1 2066 1710 82.8 2542 2134 83.9
643 622 96.7 763 727 95.3 781 188 24.1 1184 1133 95.7 1965 1321 67.2
1368 999 73.0 1516 1139 75.1 308 292 94.8 2813 2444 86.9 3121 2736 87.7
1123 1123 100 1413 1413 100 530 530 100 2464 2464 100 2994 2994 100
627 620 98.9 720 708 98.3 174 169 97.1 1291 1284 99.5 1465 1453 99.2
1989 1652 83.1 2205 1822 82.6 432 385 89.1 3978 3415 85.8 4410 3800 86.2
9,247 8,342 18,959 10,529 9,671 91.85 2178 1304 59.9 9473 8787 92.8 11651 10090 86.60
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Balita Balita % Balita Balita % Balita Balita % Balita Balita %
Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100)
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100
10 10 100 11 11 100 7 7 100 110 109 99
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100 2 2 100
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 3 100 15 14 93
2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 11 11 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 3 100
2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 3 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 21 21 100
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 14 100.00 12 12 100.00 13 13 100 168 166 98.81
 OKTOBER NOVEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita
Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang
Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D')

(114=113/1 (116=115/1 (121=120/1 (123=122/1 (126=125/1 (128=127/1

(112) (113) 12*100) (115) 12*100) (117) (118) (119) (120) 19*100) (122) 19*100) (124) (125) 24*100) (127) 24*100) (129) (130) (131)

949 615 64.8 949 100.0 21 31 569 569 100 13 2.3 951 667 70.1 951 100 25 86 556
642 522 81.3 642 100 12 106 524 472 90.08 0 0 630 574 91.1 630 100 8 103 463
1049 782 74.5 782 74.5 26 0 782 775 99.1 0 0 1049 808 77.0 808 77.0 39 0 808
92 92 100 92 100 0 0 92 92 100 0 0 94 94 100 94 100 0 0 94
613 348 56.8 613 100 11 0 339 339 100 0 0 613 350 57.1 613 100 11 0 348
1582 1361 86.0 1582 100 2 33 1326 956 72.1 0 0 1582 1449 91.6 1582 100 1 111 1348
827 616 74.5 827 100 12 59 545 503 92.3 0 0 825 562 68.1 825 100 10 0 552
1631 989 60.6 1626 100 39 4 946 834 88.2 5 0.5 1631 1016 62.29 1626 100 45 0 971
1653 1484 89.8 1653 100 37 105 1342 1342 100.0 0 0 1610 1495 92.9 1610 100 42 77 1376
658 656 99.7 658 100 14 9 633 633 100.0 0 0 654 646 98.8 654 100 17 9 620
2485 934 37.6 2485 100 37 0 971 916 94.3 4 0.4 2,485 932 37.51 2,485.00 100 48 0 980
12,181 8,399 68.95 11,909 97.77 211 347 8,069 7,431 92.09 22 0.27 12,124 8,593 70.88 11,878 98 246 386 8,116
R DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah
berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita
% N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S
badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS
(N) kali (2T) (O) (D') (N) kali (2T)

(133=132/1 (135=134/1 (138=137/1 (140=139/1 (145=144/1 (147=146/1 (150=149/1

(132) 31*100) (134) 31*100) (136) (137) 36*100) (139) 36*100) (141) (142) (143) (144) 43*100) (146) 43*100) (148) (149) 48*100) (151)

556 100 0 0 951 750 78.9 951 100 21 85 649 649 100.0 0 0 10,810 7,918 73.25 10,746
463 100 0 0 623 551 88.4 623 100 5 102 516 497 96.3 0 0 7,328 6,616 90.28 7,328
768 95 0 0 1049 781 74 781 74 38 0 781 750 96.0 0 0 11,934 9,989 83.70 9,989
94 100 0 0 91 91 100 91 100 0 0 91 91 100.0 0 0 1,119 1,119 100 1,119
348 100 0 0 613 350 57.1 613 100 11 0 348 348 100.0 1 0.3 7,323 4,723 64.50 7,220
1176 87.24 0 0 1582 1475 93.2 1582 100 1 139 1335 1176 88.1 0 0 15,595 13,695 87.82 15,597
532 96.4 0 0 826 571 69.1 826 100 14 30 527 479 90.9 0 0 9,599 7,667 79.87 9,408
898 92.5 0 0 1631 1004 61.6 1626 100 41 0 963 898 93.3 0 0 19,937 12,544 62.92 19,892
1376 100 0 0 1607 1453 90.4 1607 100 39 53 1361 1361 100.0 0 0 20,467 17,978 87.84 20,467
620 100 0 0 655 650 99.2 655 100 4 11 635 635 100.0 0 0 7,868 7,810 99.26 7,852
910 92.9 0 0 2485 986 39.7 2485 100 33 0 1019 940 92.2 3 0 29,820 12,802 42.93 29,820
7,741 95 0 0 12113 8662 71.5 11840 98 207 420 8225 7824 95.1 4 0 11,817 8,572 72.54 11,620
 TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
% K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
(B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(152=151/1 (157=156/1 (159=158/1

48*100) (153) (154) (155) (156) 55*100) (158) 55*100)
99.41 231 978 6828 6623 95.61 14 0
100.00 133 1372 6319 6124 96.91 0 0
83.70 283 64 9989 9602 96.13 0 0
100.00 3 2 1116 1116 100.00 0 0
98.59 154 360 4256 4243 99.69 1 0
100.01 412 1319 11661 11218 96.20 0 0
98.01 128 231 7311 6662 91.12 0 0
100 429 734 11430 10487 91.75 7 0
100 379 1033 16623 16560 99.62 0 0
99.80 179 146 7511 7438 99.03 0 0
100.00 395 0 13246 11985 90.48 48 0
98.33 227 520 8,024 7,672 95.61 6 0
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

507 442 949 315 300 615 64.8 507 442 949 324 343 667 70.28 507 442 949 362 388 750 79.0 5451 5640 11091 4020 3870 7890 71.1
353 289 642 288 234 522 81.3 355 275 630 316 258 574 91.11 339 284 623 294 257 551 88.4 3706 3008 6714 3322 2770 6092 90.7
525 610 1135 343 439 782 68.9 525 610 1135 361 447 808 71.19 525 610 1135 341 440 781 68.8 6191 7206 13397 4501 5513 10014 74.7
43 49 92 43 49 92 100 40 54 94 40 54 94 100 40 52 92 40 52 92 100.0 482 640 1122 477 640 1117 99.6
308 305 613 182 166 348 56.8 308 305 613 182 168 350 57.10 308 305 613 182 168 350 57.1 3690 3537 7227 2443 2280 4723 65.4
662 694 1356 596 618 1214 89.5 847 770 1617 737 686 1423 88.00 0 0 #DIV/0! 6872 6802 13674 5993 5930 11923 87.2
457 370 827 348 263 611 73.9 455 370 825 313 249 562 68.12 456 370 826 319 252 571 69.1 5059 4460 9519 3982 3550 7532 79.1
810 490 1300 475 490 965 74.2 810 821 1631 475 490 965 59.17 810 821 1631 475 490 965 59.2 9902 9704 19606 5783 5864 11647 59.4
860 793 1653 762 722 1484 89.8 834 776 1610 776 729 1505 93.48 837 770 1607 751 702 1453 90.4 10525 9942 20467 9228 8670 17898 87.4
348 311 659 347 300 647 98.2 350 304 654 351 295 646 98.78 354 303 657 353 297 650 98.9 4141 3757 7898 4115 3707 7822 99.0
1260 1225 2485 472 462 934 37.6 1260 1225 2485 476 456 932 37.51 1260 1225 2485 476 456 932 37.5 15120 14700 29820 5937 5931 11868 39.8
6,133 5,578 11,711 4,171 4,043 8,214 70.14 6,291 5,952 12,243 4,351 4,175 8,526 69.64 5436 5182 10618 3593 3502 7095 66.8 71139 69396 140535 49801 48725 98526 70.1
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Rematri Jumlah Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota Sasaran Rematri Rematri Rematri yang Rematri yang
Rematri yang % yang Mendapat Rematri yang % %
Mendapat TTD yang minum TTD minum TTD Mendapat minum TTD
TTD TTD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Kode Kab/Kota Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Remaja Putri Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Januari - Maret (T) Minum Januari - Juni Terima (T) Minum

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Sekolah Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
Kode Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Hamil % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia
Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb
Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Anemia
MT LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100) (14) (15) (16=15/14* (17) (18) (19) (20=19/18* (21) (22) (23=22/21* (24) (25) (26=25/24* (27) (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34)
100) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Bengkinat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Bengkunat Belimbing #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet

(35) (36=35/34* (37) (38) (39) (40=39/38* (41) (42) (43=42/41* (44) (45) (46=45/44* (47) (48) (49) (50=49/48* (51) (52) (53=52/51* (54) (55) (56=55/54* (57) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69) (70=69/68* (71) (72)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - -
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
% ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK
mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat
tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT

(73=72/71* (74) (75) (76=75/74* (77) (78) (79) (80=79/78* (81) (82) (83=82/81* (84) (85) (86=85/84* (87) (88) (89) (90=89/88* (91) (92) (93=92/91* (94) (95) (96=95/94* (97) (98) (99) (100=99/98 (101) (102) (103=102/1 (104) (105) (106=105/1 (107) (108) (109) (110=109/1
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) *100) 01*100) 04*100) 08*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
hamil
Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet

(111) (112) (113=112/1 (114) (115) (116=115/1 (117) (118) (119) (120=119/1 (121) (122) (123=122/1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
11*100) 14*100) 18*100) 21*100) 24*100) 28*100) 31*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA
MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

Kabupaten Sasaran RT RT RT RT
Kode Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
/Kota % % %
diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10
0) 0) *100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Bengkun
2 at
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Bengkunat
3 Belimbing #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Karya
6 Penggawa #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Pugung
7 Tampak #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Pulau
8 Pisang #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Pesisir
1813 Barat
- - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota
Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas
(proyeksi) Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37)
) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Bengkunat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Bengkunat Belimbing #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
DESEMBER TAHUNAN

Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu

nifas dapat % Nifas nifas dapat %
Vitamin A Vitamin A

(38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*

100) 100)
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Biha #DIV/0! #DIV/0!

2 Bengkinat #DIV/0! #DIV/0!
3 Bengkunat Belimbing #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0!
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 MARET APRIL MEI

Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 JUNI JULI AGUSTUS

Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

Jumlah sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan 11 bulan dapat % Balita 12-59 bulan dapat % 6-59 bulan bulan dapat % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
Vitamin A bulan Vitamin A Vitamin A bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
0) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 Bengkinat #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 Bengkunat Belimbing #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Kabupaten/Kota Bayi Baru Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi % Bayi
Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat
Lahir lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir lahir bayi BBLR BBLR lahir
(proyeksi) IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/22 (25) (26) (27=26/25 (28) (29) (30=29/28 (31) (32) (33=32/31 (34) (35) (36=35/34 (37) (38) (39=38/37 (40) (41) (42=41/40
0) 0) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Bengkinat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bengkunat
3 Belimbing
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Karya Penggawa
6
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pugung Tampak
7
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah
bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi
lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR
ditimbang ditimbang ditimbang ditimbang ditimbang ditimbang ditimbang

(43) (44) (45=44/43 (46) (47) (48=47/46 (49) (50) (51=50/49 (52) (53) (54=53/52 (55) (56) (57=56/55 (58) (59) (60=59/58 (61) (62) (63=62/61 (64) (65) (66=65/64 (67) (68) (69=68/67 (70) (71) (72=71/70 (73) (74) (75=74/73 (76) (77) (78=77/76 (79) (80) (81=80/79
*100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI AGUSTUS
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan
Kabupaten sasaran
Kode /Kota Bayi umur Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi masih
<6 bulan bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % Mendapat mendapat bayi
direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI lahir IMD IMD direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/22 (25) (26) (27=26/25 (28) (29) (30=29/28 (31) (32) (33=32/31 (34) (35) (36=35/34 (37) (38) (39=38/37 (40) (41) (42=41/40 (43) (44) (45=44/43 (46) (47)
0) 0) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
2 Bengkinat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
3 Bengkunat Belimbing #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - -
1813 Pesisir Ba - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 TAHUNAN
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Bayi baru Bayi % Bayi
% bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % lahir Mendapat mendapat
direcall direcall direcall direcall direcall IMD IMD
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(48=47/46 (49) (50) (51=50/49 (52) (53) (54=53/52 (55) (56) (57=56/55 (58) (59) (60=59/58 (61) (62) (63=62/61 (64) (65) (66=65/64
*100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN
MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah
Kode Kabuapten/kota sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22)
0) 0) *100) *100) *100) *100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Bengkunat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bengkunat
3 Belimbing #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Karya Penggawa
6
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi ASI %
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif

(23) (24=23/22 (25) (26) (27=26/25 (28) (29) (30=29/28 (31) (32) (33=32/31 (34) (35) (36=35/34 (37) (38) (39=38/37 (40) (41) (42=41/40
*100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT
MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Kurus Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus
(proyeksi) Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/22 (25) (26) (27=26/25 (28) (29)
0) 0) *100) *100) *100) *100) *100) *100)
1 Biha #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Bengkunat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bengkunat
3 Belimbing #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Karya Penggawa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pugung Tampak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pulau Pisang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1813 Pesisir Barat - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
% Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus %
Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(30=29/28 (31) (32) (33=32/31 (34) (35) (36=35/34 (37) (38) (39=38/37 (40) (41) (42=41/40
*100) *100) *100) *100) *100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita
Kode Kabupaten Sasaran Jumlah Jumlah balita balita naik Jumlah Jumlah balita balita naik Jumlah Jumlah
/Kota Balita Jumlah % D/S Balita % K/S tidak % N/D' tidak naik % 2T/D' Jumlah % D/S Balita % K/S tidak % N/D' tidak naik % 2T/D' Jumlah % D/S Balita % K/S tidak
Balita Balita punya Balita Baru ditimbang ditimbang berat berat Balita Balita punya Balita Baru ditimbang ditimbang berat berat Balita Balita punya Balita Baru ditimbang
(proyeksi) Ditimbang (B)
KMS bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu
(O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T) (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8=7/4*10 (9) (10) (11) (12) (13=12/11 (14) (15=14/11 (16) (17) (18=17/16 (19) (20=19/16 (21) (22) (23) (24) (25=24/23 (26) (27=26/23 (28) (29) (30=29/28 (31) (32=31/28 (33) (34)
0) 0 *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)

1 Biha #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bengkina
2 t #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bengkunat
3 Belimbing #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Ngambur #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Krui #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Karya
6 Penggawa #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pugung
7 Tampak #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pulau
8 Pisang #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Lemong #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pesisir
1813 Barat
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - -
18 LAMPUNG #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah
balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita
ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S
berat Balita punya berat Balita punya berat Balita punya
terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS
(D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T)

(35) (36) (37=36/35 (38) (39=38/35 (40) (41) (42=41/40 (43) (44=43/40 (45) (46) (47) (48) (49=48/47 (50) (51=50/47 (52) (53) (54=53/52 (55) (56=55/52 (57) (58) (59) (60) (61=60/59 (62) (63=62/61 (64) (65) (66=65/64 (67) (68=67/64
*100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100)

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 JUNI JULI AGUSTUS

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita
Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah
Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S
berat Balita punya berat Balita punya berat Balita
(B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang
(O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T)

(69) (70) (71) (72) (73=72/71 (74) (75=74/71 (76) (77) (78=77/76 (79) (80=79/76 (81) (82) (83) (84) (85=84/83 (86) (87=86/83 (88) (89) (90=89/88 (91) (92=91/88 (93) (94) (95) (96) (97=96/95 (98) (99=98/95 (100) (101) (102=101/
*100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) *100) 00*100)

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita
Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah
% K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D'
punya berat Balita punya berat Balita punya berat Balita
KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya
(O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T)

(103) (104=103/ (105) (106) (107) (108) (109=108/ (110) (111=110/ (112) (113) (114=113/ (115) (116=115/ (117) (118) (119) (120) (121=120/ (122) (123=122/ (124) (125) (126=125/ (127) (128=127/ (129) (130) (131) (132) (133=132/ (134) (135=134/ (136)
00*100) 07*100) 107*100) 112*100) 112*100) 119*100) 119*100) 124*100) 124*100) 131*100) 131*100)

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita
Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik Jumlah Jumlah Balita Jumlah tidak balita balita naik tidak naik
Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D'
punya berat Balita punya berat
Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya
(O) (D') (N) 2 kali (2T) (O) (D') (N) 2 kali (2T)

(137) (138=137/ (139) (140=139/ (141) (142) (143) (144) (145=144/ (146) (147=146/ (148) (149) (150=149/ (151) (152=151/ (153) (154) (155) (156) (157=156/ (158) (159=158/
136*100) 136*100) 143*100) 143*100) 148*100) 148*100) 155*100) 155*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!