Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatra Utara Nama Posyandu : Mazingo

Kabupaten/Kota : Nias Utara Bulan : JULI
Puskesmas/Kecamatan : UPTD Alasa Talumuzoi Tahun : 2020
Desa/Kelurahan :Mazingo
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilika Panjang Vitamin Vitamin
Berat n Buku IMD Badan/ Cara Ukur A A
No Anak Tanggal Lahir Jenis No Kartu NIK (Nomor Induk Nama Anak Badan 1=YA,
KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT Tgl
RW Pengukuran BB Tinggi 1=Telenta Februari Agustus
Ke Kelamin Keluarga Kependudukan) Ayah HP Ayah (kg) ng umur 0 umur 1 umur umur umur umur
(BB) Lahir 1=YA, Badan 2=Berdiri bln bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 1=YA 1=YA
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 4 12/15/2016 L 1224061512160001 ADRIAN ZALUKHU 3 1 2 YUNIMAN HULU MAZINGO 7/29/2020 12.65 90 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 3/22/2016 L 1224062203160001 MARVEL ANUGRAH 3.2 2 2 FELIDA MAZINGO 7/29/2020 13.5 94 2 2 2 2 2 2 2 1 2
3 3 10/5/2017 P 1224064510170001 AUREL ZALUKHU 2.9 1 2 FILNIWATI ZEBUA MAZINGO 7/29/2020 11.8 90 2 2 2 2 2 2 2 1 2
4 6 11/15/2015 L 1224061511150001 IFON ZALUKHU 3 2 2 JULIARNI ZALUKHU Mazingo 7/29/2020 16.5 108 2 2 2 2 2 2 2 1 2
5 1 11/27/2015 P 1224066711150001 ECHA BELVANIA 3 1 2 FIFINIWATI Mazingo 7/29/2020 11.8 105 2 2 2 2 2 2 2 1 2
6 4 9/13/2018 L 1224061309180001 SEFRIALI ZALUKHU 3 1 2 ENISA Mazingo 7/29/2020 10.7 82 2 2 2 2 2 2 2 1 2
7 9 7/8/2018 P 1224064897180001 NACIRAN ZALUKHU 2.7 1 2 AMERLINA Mazingo 7/29/2020 10.3 83 2 2 2 2 2 2 2 1 2
8 4 1/1/2016 P 1224064101160001 CERAH CERIA 3 1 2 ORIANI Mazingo 7/29/2020 14.1 98 2 2 2 2 2 2 2 1 2
9 3 4/22/2019 P 1224066204190001 ERIKA ZAI 3 1 2 YATINA MAZINGO 7/29/2020 7.5 68 1 2 2 2 2 2 2 1 2
10 2 9/25/2016 P 1224066509160001 SELEVIA ZALUKHU 3 2 2 EFORI HALAWA Mazingo 7/29/2020 12.6 96 2 2 2 2 2 2 2 1 2
11 2 6/24/2018 P 1224066406180001 CALISTA 3 2 2 EDWARNI Mazingo 7/29/2020 11.35 89 2 2 2 2 2 2 2 1 2
12 4 7/27/2018 P 1224065707180001 IREN ZALUKHU 2.9 1 2 NENIWATI Mazingo 7/29/2020 9 81 1 2 2 2 2 2 2 1 2

Mengetahui : Mazingo,30 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi Pengelola Gizi
Kab. Nias Utara UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

SUARDIN HULU, AMK MARIA FITRI PANJAITAN AMD.GIZI

Nip. 19800831 200112 1 005 NRPK. 02.6.0803536
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota
Tahun : '2018

JANUARI
Jumlah
Kode NAMA DESA Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Kode Kabupaten/Kota Jumlah Sasaran Bayi

Baru Lahir (proyeksi) Bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir Mendapat % Bayi baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR
IMD mendapat IMD ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kabupaten/Kota sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Kabuapten/kota sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi % Jumlah bayi bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
Bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Kabupaten/Kota Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus Jumlah Balita Jumlah
(proyeksi) % % Balita
Kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 % %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Kabupaten/Kota sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Kode Kab/Kota Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No.
Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Kabupaten/Kota
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%