FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : JAWA BARAT

Kota : SUKABUMI
Puskesmas /Kecamatan :
Kelurahan JENS KELAMIN :

Kepemilikan
Berat Buku KIA/KMS IMD Cara Ukur
No. Anak TANGGAL No. Kartu Keluarga Nomor Induk Badan No Telp/ Tanggal
Nama Anak Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT RW BB (Kg) PB / TB (cm)
ke LAHIR (KK) Kependudukan (NIK) Lahir HP Ayah Pengukuran
(Gr) 1=Ya 1=Ya 1= terlentang
2= Tidak 2= Tidak 2= berdiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/ HP Ibu
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi DS (Sesuai) jika skor KPSP=9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP=7-8, diisi Dp (kemungkinan penyimpanga
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaanmelalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Asi ekslusif Vitamin A Vitamin A Perkembangan

Februari Agustus
1=Ya 2=Tidak
No.
Umur Umur Umur Umur Umur Umur 1=Ya 1=Ya KPSP Buku KIA Tindak Lanjut
0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 2= Tidak 2= Tidak Ds/Dm/Dp S/TS SL/SU/R
1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
- Kolom 11
- Kolom 12
- Kolom 13
mungkinan
- Kolom penyimpangan)
29 jika skor <7
- Kolom 30
- Kolom 31
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN

Provinsi : JAWA BARAT

Kota : SUKABUMI
Puskesmas /Kecamatan : CIPELANG / GUNUNGPUYUH
Kelurahan :

Kepem
ilikan
Buku IMD
JENS KELAMIN

Berat KIA/K
Badan MS
No. Anak TANGGAL Nomor Induk
No. Kartu Keluarga (KK) Nama Anak Nama Ayah NIK Ayah
ke LAHIR Kependudukan (NIK) Lahir
(Gr)

1=Ya 1=Ya

2= Tdk 2= Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10
 Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/ HP Ibu
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi DS (Sesuai) jika sko
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi T
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA men
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaanmelalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku
UMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Asi ekslusif Vit A Vit A

Cara Ukur Februar Agustus Perkembangan
1=Ya 2=Tidak i
PB /
No Telp/ HP Tanggal BB
Alamat RT RW Pengukuran TB
Ayah (Kg) (cm)
1= Buku Tindak
terlentang Umur Umur Umur Umur Umur Umur 1=Ya 1=Ya KPSP KIA Lanjut
Ds/Dm/
2= berdiri 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 2= Tidak2= Tidak Dp S/TS SL/SU/R
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 (Sesuai) jika skor KPSP=9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP=7-8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor <7
ertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
st Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
gukan (M)
an melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : JAWA BARAT Nama Posyandu :

Kota : SUKABUMI Bulan :
Puskesmas : …………………………….. Tahun :
Kelurahan : ……………………………..

TTD
Berat Badan (Tablet Jika Ya Jika Ya
Nomor Induk Tambah
Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Awal Kepemilika Nama Tanggal berapa berapa butir
No. Kependudukan Nama Ibu Hamil NIK Suami Alamat RT RW
ke Hamil / n Buku KIA Suami Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm) Darah) butir TTD TTD
(NIK)
Trimester I diterima diminum
1=Ya
2= Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua