NAMA POSYANDU :

DESA/PUSTU :
BULAN/TAHUN : 2024

No Nama Tgl Lahir Nama Ortu (ayah dan ibu)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 DATA PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BAYI DAN BA

Umur ( Bulan) LILA LINGKAR KEPALA BB

L/P
0 -11 12 - 23 24 - 59 Usia 6-59 Bln (usia 0-59 bulan) (Kg)
HAN BAYI DAN BALITA

TB Keterangan PENILAIAN STATUS GIZI

(Cm) N/T/O/B BB/U TB/U BB/TB
BEMBERIAN
VITAMIN A KETERANGAN
REKAPITULASI LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Desa/Pustu :
Bulan /Tahun :

Jumlah balita 0-59 bulan yang ada di wilayah kerja Jumlah ba

No 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan 0-5 bulan
L P L P L P L P L
 Jumlah balita yang yang ditimbang bulan ini Jumlah balita yang yang naik be
0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan 0-5 bulan 6-11 bulan
P L P L P L P L P L
ah balita yang yang naik berat badannya bulan ini Jumlah balita yang mendapatkan Vitamin A
6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan 6-11 bulan 12-59 bulan
P L P L P L P L P
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu
Kabupaten/Kota : Murung Raya Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Konut / Tanah Siang Tahun
Desa/Kelurahan :

Berat
Badan
NIK (Nomor Induk Awal
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil
Kependudukan) Kehamilan
/Trimester
1 (Kg)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
5
6
7
dst
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
PUSKEMAS KONUT

Nama Posyandu :
:
: 2024

Alamat RT RW Tanggal Lahir Nama Suami

(6) (7) (8) (9) (10)

HAMIL

Lingkar
Berat Tinggi
Lengan
NIK Suami No. Telp/Hp Suami Tanggal pengukuran Badan Badan
Atas
(kg) (cm)
(LiLA)

(11) (12) (13) (14) (15) (16)

 TTD
(Tablet Jika YA, Buku KIA
Kehamila Tambah brp butir
n ke darah) TTD 1=YA,
1=YA, didapat 2=Tidak
2=Tidak
(17) (18) (19) (20)
 LAPORAN PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI

Bulan/Tahun : 2024
Desa/Pustu :
Jumlah sasaran rematri :
Jumlah yang mendapatkan Tablet Fe bulan ini :

Keterangan
No Nama Tanggal Lahir Umur
(Kelas/Tidak sekolah)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Yang membuat Laporan,