DUSUN : TAHUN 2022

No Kartu Keluarga Tanggal Lahir

Nama Ibu Hamil Nama Suami
NIK NIK

NO Tanggal Rt/Rw BPJS Tgl Periksa HPHT HPL Usia Kehamilan Gol Darah No Telepon

Trimester Ke

TD (mmHg)
Usia Klinis

LILA (cm)
BB (Kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Kartu Keluarga Tanggal Lahir

Nama Ibu Hamil Nama Suami
NIK NIK

NO Tanggal Rt/Rw BPJS Tgl Periksa HPHT HPL Usia Kehamilan Gol Darah No Telepon
Trimester Ke

TD (mmHg)
Usia Klinis

LILA (cm)
BB (Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Kartu Keluarga Tanggal Lahir

Nama Ibu Hamil Nama Suami
NIK NIK

NO Tanggal Rt/Rw BPJS Tgl Periksa HPHT HPL Usia Kehamilan Gol Darah No Telepon
Trimester Ke

TD (mmHg)
Usia Klinis

LILA (cm)
BB (Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 REKAP HASIL POSYANDU GIZI
DESA : TANAK KAKEN
BULAN :
S N T O B D
NO POSYANDU JUM
0-5 6-11 12-33 14-59 0-23 14-59 0-23 14-59 0-23 24-59 0-23 14-59 0-23 14-59

1 Pesanggrahan

2 Sanggo

3 Tn. Kaken Bat

4 Tongke

JUMLAH

DATA BALITA BGM MENURUT KSM LAKI PEREMPUAN

NO NAMA BALITA L/P TANGGAL LAHIR NAMA ORTU ALAMAT BB PB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ASI EKSKLUSIF
0 BLN 1 BLN 2 BLN 3 BLN 4 BLN 5 BLN

YG ADA YG AE YG ADA YG AE YG ADA YG AE YG ADA YG AE YG ADA YG AE YG ADA YG AE