Puskesmas :
Kabupaten :
Tahun :
Banyuwangi,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana / Petugas Gizi
………………………………………….
NIP. ………………………………………….
NIP.
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
Sumberdana APBD Tahun 2021
Puskesmas :
Kabupaten :
Tahun : 2021
Tahun 2021
No. IDENTITAS IBU HAMIL Alamat Pemeriksaan
Pengukuran Awal Bulan I Bulan II Bulan III
1. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP :
2. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP :
3. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP
Banyuwangi,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana / Petugas Gizi
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.