Anda di halaman 1dari 5

CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA GIZI KURANG DI PUSKESMAS

Sumberdana APBD Tahun 2021

Puskesmas :
Kabupaten :
Tahun :

Perkembangan Berat Badan


Pengukuran awal Pengukuran akhir
Pengukuran ke-II Pengukuran ke-II
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Alamat Ket
BB PB/TB Status BB PB/TB Status BB PB/TB Status BB PB/TB Status
(kg) (cm) Gizi (kg) (cm) Gizi (kg) (cm) Gizi (kg) (cm) Gizi
NIK : NIK :
Nama : Ayah :
1. JK : NIK :
Anak ke : Ibu :
Tanggal Lahir :
NIK : NIK :
Nama : Ayah :
2. JK : NIK :
Anak ke : Ibu :
Tanggal Lahir :
NIK : NIK :
Nama : Ayah :
3. JK : NIK :
Anak ke : Ibu :
Tanggal Lahir : :
NIK : NIK :
Nama : Ayah :
4. JK : NIK :
Anak ke : Ibu :
Tanggal Lahir : :

Banyuwangi,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana / Petugas Gizi

………………………………………….
NIP. ………………………………………….
NIP.
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
Sumberdana APBD Tahun 2021

Puskesmas :
Kabupaten :
Tahun : 2021

Tahun 2021
No. IDENTITAS IBU HAMIL Alamat Pemeriksaan
Pengukuran Awal Bulan I Bulan II Bulan III
1. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP :
2. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP :
3. NIK : Tanggal
Nama Ibu : BB (kg)
NIK : TB (cm)
Nama Suami : LILA (cm)
Kehamilan ke : Jumlah PMT
Tanggal Lahir : Tahun Produksi
Umur (thn) : Exp
HP

Banyuwangi,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana / Petugas Gizi

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai