DAFTAR BALITA YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN 2019

Tahun 2019 Tahun 2020

No Identitas Anak Identitas Orang tua Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR

NIK : NIK : tanggal :

Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
Tanggal lahir : RT : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)

Umur : RW : :
BB Lahir :
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
PMT dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : RT : :
Umur : RW : :
BB Lahir :
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
PMT dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : RT : :
Umur : RW : :
BB Lahir :
 DAFTAR IBU HAMIL YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN 2019

Tahun 2019 Tahun 2020

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
Lampiran 1
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Badan Tinggi Lingkar TTD (Tablet Jika YA,

No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil sebelum Alamat RT RW Tanggal Lahir Tanggal Berat Badan (kg) Badan Lengan Kehamilan Tambah darah) brpTTD
butir
Kependudukan) pengukuran ke
hamil (cm) Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak
didapat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat ASI Vitamin A Vitamin A

No No Kartu Keluarga Induk Anak Nama anak Jenis
Tanggal Lahir Kelamin Badan Nama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Alamat BB PB/
RT RW Tgl Pengukuran (kg)
Cara Ukur
TB 1=Telentang Eksklusif
IMD
1=YA, Februari Agustus
Ke Ortu 1=YA, 1=YA 1=YA
Kependudukan) (BB) Lahir (cm) 2=Berdiri 2=Tidak
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Pendek Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
PUSKESMAS
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah
Kode Nama Desa sasaran
Bayi umur Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI
Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI
Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI
Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI
<6 bulan masih ASI % % % % %
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16*
) ) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 AGUSTUS
5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34*
100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 TAHU
4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan 2 bulan

Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Bayi baru Mendapat mendapat Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI %
direcall direcall lahir direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif IMD IMD Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43* (46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52*
100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 TAHUNAN
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi

Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Bayi baru Mendapat mendapat
direcall direcall direcall lahir
Eksklusif Eksklusif Eksklusif IMD IMD

(55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64*
100) 100) 100) 100)

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Nama Desa sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi % umur 6 % % umur 6
umur 6 bulan ASI Eksklusif ASI Eksklusif umur 6 bulan ASI Eksklusif ASI Eksklusif
bulan bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (13) (14)
0)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
APRIL MEI JUNI

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

% % umur 6 %
umur 6 bulan ASI Eksklusif ASI Eksklusif
bulan

(15=14/13*1 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19*1

00) *100) 00)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS
Jumlah
sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi Jumlah
Kode Nama Desa
balita umur Jumlah Bayi 6-11 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Balita 6-59 balita 6-59 % Jumlah Bayi 6-11 bulan % Balita 12-59
6 - 59 bulan 6-11 bulan dapat bulan bulan dapat bulan bulan dapat 6-11 bulan dapat bulan
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16)
(6=5/4*100) (9=8/7*100)
100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
 AGUSTUS TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

balita 12-59 % Balita 6-59 balita 6-59 % Jumlah Bayi 6-11 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Balita 6-59 balita 6-59 %
bulan dapat bulan bulan dapat 6-11 bulan dapat bulan bulan dapat bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

Jumlah JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Kode Nama Desa Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Kurus Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus %
(proyeksi) dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1 (13) (14) (15=14/13*1
00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita
Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus kurus dapat %
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT PMT

(16) (17) (18=17/16*1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23) (24=23/22*1 (25) (26) (27=26/25*1 (28) (29) (30=29/28*1
00) 00) 00) 00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Kurus kurus dapat % Kurus kurus dapat % Kurus kurus dapat % Kurus kurus dapat %
PMT PMT PMT PMT

(31) (32) (33=32/31*10 (34) (35) (36=35/34*10 (37) (38) (39=38/37*10 (40) (41) (42=41/40*10
0) 0) 0) 0)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita Jumlah
(proyeksi) Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
Balita Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*1 (14) (15=14/11*1
00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 FEBRUARI

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(16) (17) (18=17/16*100) (19) (20=19/16*100) (21) (22) (23) (24) (25=24/23*100) (26) (27=26/23*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 MARET

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(28) (29) (30=29/28*100) (31) (32=31/28*100) (33) (34) (35) (36) (37=36/35*100) (38) (39=38/35*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 APRIL

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(40) (41) (42=41/40*100) (43) (44=43/40*100) (45) (46) (47) (48) (49=48/47*100) (50) (51=50/47*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 MEI

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(52) (53) (54=53/52*100) (55) (56=55/52*100) (57) (58) (59) (60) (61=60/59*100) (62) (63=62/61*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 JUNI

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(64) (65) (66=65/64*100) (67) (68=67/64*100) (69) (70) (71) (72) (73=72/71*100) (74) (75=74/71*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 JULI

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(76) (77) (78=77/76*100) (79) (80=79/76*100) (81) (82) (83) (84) (85=84/83*100) (86) (87=86/83*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 AGUSTUS

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(88) (89) (90=89/88*100) (91) (92=91/88*100) (93) (94) (95) (96) (97=96/95*100) (98) (99=98/95*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 SEPTEMBER

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(100) (101) (102=101/00*10 (103) (104=103/00*10 (105) (106) (107) (108) (109=108/07*10 (110) (111=110/107*1
0) 0) 0) 00)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 OKTOBER

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(112) (113) (114=113/112*1 (115) (116=115/112*1 (117) (118) (119) (120) (121=120/119*1 (122) (123=122/119*1
00) 00) 00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 NOVEMBER

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(124) (125) (126=125/124*1 (127) (128=127/124*1 (129) (130) (131) (132) (133=132/131*1 (134) (135=134/131*1
00) 00) 00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 DESEMBER

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(136) (137) (138=137/136*1 (139) (140=139/136*1 (141) (142) (143) (144) (145=144/143*1 (146) (147=146/143*1
00) 00) 00) 00)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 TAHUNAN

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Jumlah Balita % K/S Jumlah Balita tidak ditimbang ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang punya KMS Baru (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
(2T)

(148) (149) (150=149/148*1 (151) (152=151/148*1 (153) (154) (155) (156) (157=156/155*1 (158) (159=158/155*1
00) 00) 00) 00)

- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT
Kode Nama Desa Sasaran RT Jumlah RT RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
Garam % % %
diperiksa diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan/Tahun :

JANUARI FEBRUARI

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

Kode Nama Desa persentase persentase
Sisa Kasus ditemukan bulan ini Total Mendapat masih Sisa Kasus ditemukan bulan ini Total Mendapat masih Sisa Kasus
Bulan Lalu kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(8=7/6*10 (11=7-9- (12=6-9- (17=16/15 (20=16-18- (21=15-18-

(1) (2) (3) (4) (5) (6=3+4+5) (7) 0) (9) (10) 10) 10) (13) (14) (15=12+13 (16) *100) (18) (19) 19) 19)
+14)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PUSKESMAS - - - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 MARET APRIL

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih Sisa Kasus Mendapat masih Sisa Kasus
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(26=25/24*1 (30=24-27- (38=34-36- (39=33-36-

(22) (23) (24=21+22+2 (25) 00) (27) (28) (29=18-19) 28) (31) (32) (33=30+31+3 (34) (35=34/33*1 (36) (37) 37) 37)
3) 2 00)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
- - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 MEI JUNI

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih Sisa Kasus Mendapat masih Sisa Kasus
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(42=39-40- (48=42-45- (51=48+49+5 (53=52/51)* (56=52-54- (57=51-54-

(40) (41) 41) (43) (44=43/42*1 (45) (46) (47=36-37) 46) (49) (50) 0) (52) 100) (54) (55) 55) 55)
00)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
- - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 JULI AGUSTUS

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih Sisa Kasus Mendapat masih Sisa Kasus
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(60=57-58- (62=61/60*1 (65=61-63- (66=60-63- (69=66+67+6 (71=70/69*1 (74=70-72- (75=69-72-

(58) (59) 59) (61) 00) (63) (64) 64) 64) (67) (68) 8) (70) 00) (72) (73) 73) 73)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
- - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 SEPTEMBER OKTOBER

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih Sisa Kasus Mendapat masih Sisa Kasus
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(78=75+76+7 (80=79/78*1 (83=79-81- (84=78-81- (87=84+85+8 (89=88/87*1 (92=88-90- (93=87-90-

(76) (77) 7) (79) 00) (81) (82) 82) 82) (85) (86) 6) (88) 00) (90) (91) 91) 91)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
- - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 NOVEMBER DESEMBER

Balita Gizi buruk Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih Sisa Kasus Mendapat masih Sisa Kasus
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat Bulan Lalu
perawatan perawatan
Baru Lama Baru Lama

(96=93+94+9 (98=97/96*1 (101=97-99- (102=96-99- (105=102+10 (107=106/10 (110=106- (111=105-

(94) (95) 5) (97) 00) (99) (100) 100) 100) (103) (104) 3+104) (106) 5*100) (108) (109) 108-109) 108-109)

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
- - - - #DIV/0! - - - - - - - - #DIV/0! - - - -
 TAHUNAN

Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase
Mendapat masih
Total kasus perawatan mendapat membaik meninggal dirawat
perawatan
Baru Lama

(116=115/11 (119=115-
(112) (113) (114) (115) 4*100) (117) (118) 117-118)

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
- - - - #DIV/0! - - -
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : Triwulan :
Sekolah : Tahun :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Jumlah Jumlah
minggu TTD Jumlah
MARET APRIL yang TTD
No. Nama Remaja Putri NIK dilalui didapat diminu
I II III IV V I II III IV V (kode
dari 1+kode m (kode
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (19)
Januari (20) (21)
1)
- Maret 0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 T

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama TTD % TTD %
No Remaja NIK Minggu Minggu
didapat (kolom diminum (kolom
Putri (kolom 19 (kolom 37
pada form (kolom 20 (5)/kolom (kolom 21 (7)/kolom pada form
kelas) pada form (4)*100%) pada form (4)*100%) kelas)
kelas) kelas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut
Kolom Jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tetap
Kolom Jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
Kolom Persentase TTD didapat (%) diisi dengan persentase jumlah tablet didapat terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 T
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TTD % TTD % Minggu TTD % TTD % Minggu
didapat (kolom diminum (kolom didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 55 (kolom 56 (15)/kolom (kolom 57 (17)/kolom (kolom 73
(kolom 38 (10)/kolom (kolom 39 (12)/kolom pada form pada form
pada form (9)*100%) pada form (9)*100%) kelas) pada form (14)*100%) pada form (14)*100%) kelas)
kelas) kelas) kelas) kelas)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Catatan stok:
TW tersebut 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
ah TTD yang didapat tetapi tidak diminum (kode 0) 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
minggu 4. Jumlah TTD yang dipakai
h minggu 5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 4
Jumlah Jumlah
TTD % TTD %
didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 74 (20)/kolom (kolom 75 (22)/kolom
pada form (19)*100%) pada form (19)*100%)
kelas) kelas)
(20) (21) (22) (23)

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Triwulan

Kabupaten/Kota : Tahun

TW 1
Jumlah mendapat TTD (kolom 6 form Jumlah Minum TTD (kolom 8 form 1
Jumlah 1 pusk) pusk)
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 :
:

TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
um TTD (kolom 8 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 11 form Jumlah Minum TTD (kolom 13 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 16 form
pusk) 1 pusk) pusk) 1 pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

Catatan stok:
8 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
apat TTD (kolom 16 form Jumlah Minum TTD (kolom 18 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 21 form Jumlah Minum TTD (kolom 23 form 1
1 pusk) pusk) 1 pusk) pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

D Sisa bulan lalu : tablet

D yang diterima : tablet
tal stok : tablet
D yang dipakai : tablet
D Sisa : tablet
m TTD (kolom 23 form 1
pusk)

≥ 81%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.