DAFTAR BALITA YANG DIBERI MAK

No Identitas Anak Identitas Orang tua Pemeriksaan

JAN FEB
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Ferlly Nama : M. Firdaus BB :
Anak ke :2 No HP : TB :
: Desa Batu
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat Menangis cara ukur :
Tanggal lahir : 10-11-2016 RT : PMT :
dihabiskan:
(Ya,Tidak)

Umur : 16 bulan RW : :
BB Lahir : 2,7 Kg
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Syafullah Nama : M. Diro BB :
Anak ke :1 No HP : TB :
: Desa Batu
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat Menangis cara ukur :
PMT
dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : 10-09-2015 RT : :
Umur : 28 Bulan RW : :
BB Lahir : 1,5 Kg
NIK : NIK : tanggal :
: Rafiah Nur
Nama Anak Fauziah Nama : Budiansyah BB :
Anak ke :2 No HP : TB :
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Sahabu cara ukur :
PMT
dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : 07-08-2017 RT : :
Umur : 8 Bulan RW : :
BB Lahir : 2,4 Kg
TA YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN 2017

Tahun
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
5-Mar-18
6.8
61

Berbaring
Tidak

3/5/2018
8
81

berdiri

tidak

3/5/2018

6.2
65
Berbaring

0
 Tahun
JAN FEB MAR
 DAFTAR IBU HAMIL YANG DIBERI

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB
NIK : 3502116112820003 Alamat : Nahyang tanggal-bln-thn:
Estate
Nama Ibu : Sri Rahayu : BB :
Nama Suami : Budiono RT : TB :
Kehamilan ke :2 RW : LiLA :
Tanggal lahir : 21-12-1982 : PMT :
dihabiskan:
(Ya,Tidak)

Umur : 35 Tahun : :
No HP : 082301568455
NIK : Alamat : Langadang tanggal-bln-thn:
Estate
Nama Ibu : Istiqomah : BB :
Nama Suami : Zainal RT : TB :
Kehamilan ke :2 RW : LiLA :
Tanggal lahir : 02-12-1990 : PMT :
dihabiskan:
(Ya,Tidak)

Umur : 27 Tahun : :
No HP : 081320915792
NIK : 6207025111960002 Alamat : Desa Sandul tanggal-bln-thn:
Nama Ibu : Melly : BB :
Nama Suami : Ahmad Tarmidi RT : TB :
Kehamilan ke :2 RW : LiLA :
Tanggal lahir : 11-11-1996 : PMT :
dihabiskan:
(Ya,Tidak)

Umur : 21 Tahun : :
No HP : 081316960181
MIL YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN….

Tahun…..
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
5/8/2018

39
150
22.5
Tidak

5/8/2018

40
155
21
Ya

6/6/2018
40
148
23
Ya
 Tahun….
JAN FEB MAR
Lampiran 1
FORMULIR PEMANTAUAN IBU H

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Badan
NIK (Nomor Induk Nama Ibu
No No Kartu Keluarga sebelum Alamat RT
Kependudukan) Hamil hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Lingkar TTD (Tablet Tambah

Tanggal Tanggal Berat Badan Tinggi
RW Lengan Kehamilan ke darah) 1=YA,
Lahir pengukuran (kg) Badan (cm) Atas (LiLA) 2=Tidak

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Jika YA, brp
butir TTD
didapat

(16)
Lampiran 2
FORMUL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Induk

No No Kartu Keluarga Anak Ke Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Berat Badan Nama Ortu No Tlp/ HP Alama Tgl

NIK Ayah RT RW BB (kg)
(BB) Lahir (Ayah) Ortu t Pengukuran

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A
Panjang Badan/ 1=Telentang EksklusifF1=Y 1=YA, Februari 1=YA Agustus 1=YA
Tinggi Badan (cm) 2=Berdiri A, 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
(17) (18) (19) (20) (21) (22)
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U

No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
UAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB

Sangat
Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI K

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U

Nama
No sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
N PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB

Pangat Sangat
Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Pendek Kurus
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Mendapat KEK Mendapat
Periksa LiLA Hamil KEK akhir TW 3
Hb Anemia MT
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(13=12/11*10 (16=15/14*10 (20=19/18*1

(12) (14) (15) (17) (18) (19) (21) (22)
0) 0) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 MARET

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT MT

(23=22/21*10 (26=25/2 (30=29/28*1 (33=32/31*10

(24) (25) (27) (28) (29) (31) (32)
0) 4*100) 00) 0)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 APRIL

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia
MT MT

(36=35/3 (40=39/38*1 (43=42/41*10

(34) (35) (37) (38) (39) (41) (42) (44) (45)
4*100) 00) 0)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 MEI J

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT

(46=45/4 (50=49/48*1 (53=52/51*10 (56=55/5

(47) (48) (49) (51) (52) (54) (55) (57)
4*100) 00) 0) 4*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 JUNI JULI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(60=59/58*1 (63=62/61*10 (66=65/6

(58) (59) (61) (62) (64) (65) (67) (68) (69)
00) 0) 4*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JULI AGUSTUS

% Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(70=69/68*1 (73=72/71*10 (76=75/7 (80=79/78*1

(71) (72) (74) (75) (77) (78) (79)
00) 0) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SEPTEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Hamil Anemia Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa LiLA MT MT

(83=82/81*10 (86=85/8 (90=89/88*1

(81) (82) (84) (85) (87) (88) (89) (91)
0) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 OKTOBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(93=92/91*10 (96=95/9 (100=99/98*

(92) (94) (95) (97) (98) (99) (101) (102)
0) 4*100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 NOVEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb
MT MT
(106=105
(103=102/101 (110=109/10 (113=112/111
(104) (105) /104*100 (107) (108) (109) (111) (112) (114)
*100) 8*100) *100)
)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 DESEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil % Ibu Hamil
Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Ibu Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Anemia
Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia
MT MT
(116=115 (120=119/11 (123=122/121 (126=125/12
(115) /114*100 (117) (118) (119) (121) (122) (124) (125)
8*100) *100) 4*100)
)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat % dapat % nifas dapat
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas
% dapat % nifas dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Tahun :

JANUARI FEBR
Jumlah
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Bayi Baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi
Lahir Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir % bayi BBLR Bayi baru lahir Mendapat
(proyeksi) lahir BBLR
IMD IMD ditimbang IMD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI MARET APRIL

% Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi
Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru
mendapat baru lahir % bayi BBLR Bayi baru lahir Mendapat
BBLR BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23)
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 APRIL MEI JUNI

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(24=23/2 (25) (26) (27=26/25*1 (28) (29) (30=29/2 (31) (32) (33=32/31*1 (34) (35)
2*100) 00) 8*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 JUNI JULI AGUSTUS

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(36=35/3 (37) (38) (39=38/37*1 (40) (41) (42=41/4 (43) (44) (45=44/43*1 (46) (47)
4*100) 00) 0*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru
Mendapat Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(48=47/4 (49) (50) (51=50/49*1 (52) (53) (54=53/5 (55) (56) (57=56/55*1 (58) (59)
6*100) 00) 2*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(60=59/5 (61) (62) (63=62/61*1 (64) (65) (66=65/6 (67) (68) (69=68/67*1 (70) (71)
8*100) 00) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat
BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD

(72=71/7 (73) (74) (75=74/73*1 (76) (77) (78=77/76*1

0*100) 00) 00)
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Bulan / Tahun :

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan

sasaran
Kode Kabupaten/Kota Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah
Bayi umur bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi Jumlah bayi
<6 bulan masih ASI % masih ASI % masih ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi Jumlah bayi bayi masih
% masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23)
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
0 - 5 bulan

(24=23/22*1
00)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
Kode Kabuapten/kota sasaran bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi ASI % umur 6 ASI Eksklusif %
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan ASI Eksklusif
bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

Jumlah bayi Jumlah bayi
% umur 6 ASI Eksklusif % % umur 6 ASI Eksklusif %
umur 6 bulan ASI Eksklusif
bulan bulan

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan %
6-11 bulan dapat dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0! -

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0! -
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0! -
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0! -
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0! -
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0! -
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0! -
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0! -
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0! -
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0! -
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0! -
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0! -
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0! -
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0! -
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0! -
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0! -
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Sasaran Balita Jumlah Jumlah
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Balita Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Kurus kurus % Balita Kurus dapat kurus %
(proyeksi) Kurus Kurus
dapat PMT PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0!
 MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Balita Balita Jumlah Balita
Balita kurus % Balita Kurus dapatkurus % kurus % Balita Kurus dapat kurus %
Kurus
dapat PMT PMT dapat PMT PMT

(11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) terkoreksi (D')
bulan lalu (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)

1101 Simeulue #DIV/0! #DIV/0! -

1102 Aceh Singkil #DIV/0! #DIV/0! -
1103 Aceh Selatan #DIV/0! #DIV/0! -
1104 Aceh Tenggara #DIV/0! #DIV/0! -
1105 Aceh Timur #DIV/0! #DIV/0! -
1106 Aceh Tengah #DIV/0! #DIV/0! -
1107 Aceh Barat #DIV/0! #DIV/0! -
1108 Aceh Besar #DIV/0! #DIV/0! -
1109 Pidie #DIV/0! #DIV/0! -
1110 Bireuen #DIV/0! #DIV/0! -
1111 Aceh Utara #DIV/0! #DIV/0! -
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0! #DIV/0! -
1113 Gayo Lues #DIV/0! #DIV/0! -
1114 Aceh Tamiang #DIV/0! #DIV/0! -
1115 Nagan Raya #DIV/0! #DIV/0! -
1116 Aceh Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
1117 Bener Meriah #DIV/0! #DIV/0! -
1118 Pidie Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah balita
Jumlah balita tidak naik berat
naik berat % N/D' % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(12) (14)
0) 0)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI

RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum %
diperiksa si Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1101 Simeulue #DIV/0!

1102 Aceh Singkil #DIV/0!
1103 Aceh Selatan #DIV/0!
1104 Aceh Tenggara #DIV/0!
1105 Aceh Timur #DIV/0!
1106 Aceh Tengah #DIV/0!
1107 Aceh Barat #DIV/0!
1108 Aceh Besar #DIV/0!
1109 Pidie #DIV/0!
1110 Bireuen #DIV/0!
1111 Aceh Utara #DIV/0!
1112 Aceh Barat Daya #DIV/0!
1113 Gayo Lues #DIV/0!
1114 Aceh Tamiang #DIV/0!
1115 Nagan Raya #DIV/0!
1116 Aceh Jaya #DIV/0!
1117 Bener Meriah #DIV/0!
1118 Pidie Jaya #DIV/0!
1171 Kota Banda Aceh #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI

Balita Gizi buruk

Kode Kabupaten/Kota ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meninggal masih
Bulan Lalu perawatan perawatan dirawat

Baru Lama

(11=7-9-
(1) (2) (3) (4) (5) (6=3+4+5) (7) (8=7/6*100) (9) (10) 10)

1101 Simeulue 0 #DIV/0! 0

1102 Aceh Singkil 0 #DIV/0! 0
1103 Aceh Selatan 0 #DIV/0! 0
1104 Aceh Tenggara 0 #DIV/0! 0
1105 Aceh Timur 0 #DIV/0! 0
1106 Aceh Tengah 0 #DIV/0! 0
1107 Aceh Barat 0 #DIV/0! 0
1108 Aceh Besar 0 #DIV/0! 0
1109 Pidie 0 #DIV/0! 0
1110 Bireuen 0 #DIV/0! 0
1111 Aceh Utara 0 #DIV/0! 0
1112 Aceh Barat Daya 0 #DIV/0! 0
1113 Gayo Lues 0 #DIV/0! 0
1114 Aceh Tamiang 0 #DIV/0! 0
 FEBRUARI

Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meninggal masih
Bulan Lalu perawatan perawatan dirawat

Baru Lama

(17=16/15*1 (20=16-18-
(12=6-9-10) (13) (14) (15=12+13+1 (16) (18) (19)
00) 19)
4)
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : Triwulan :
Sekolah : Tahun :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

Nama JANUARI FEBRUARI MARET

No. Remaja NIK
Putri I II III IV V I II III IV V I II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
 minggu Jumlah
MARET TTD APRIL MEI JUNI
yang dilalui TTD
didapat
III IV V dari diminum I II III IV V I II III IV V I
(kode
(16) (17) (18) Januari
(19) - (20) (kode
(21) 1) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
 minggu Jumlah
JUNI TTD JULI AGUSTUS
yang dilalui TTD
didapat
II III IV V dari diminum I II III IV V I II III IV V
(kode
(33) (34) (35) (36) Januari
(37) - (38) (kode
(39) 1) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49)
 minggu Jumlah
SEPTEMBER TTD OKTOBER NOVEMBER
yang dilalui TTD
didapat
I II III IV V dari diminum I II III IV V I II III
(kode
(50) (51) (52) (53) (54) Januari
(55) - (56) (kode
(57) 1) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65)
 minggu Jumlah
NOVEMBER DESEMBER TTD
yang dilalui TTD
didapat
IV V I II III IV V dari diminum
(kode
(66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) Januari
(73) (74) (kode
(75) 1)
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama TTD % TTD %
No Remaja NIK Minggu Minggu
didapat (kolom diminum (kolom
Putri (kolom 19 (kolom 20 (5)/kolom (kolom 21 (7)/kolom (kolom 37
pada form pada form (4)*100%) pada form (4)*100%) pada form
kelas) kelas)
kelas) kelas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut
Kolom Jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tetapi
Kolom Jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
Kolom Persentase TTD didapat (%) diisi dengan persentase jumlah tablet didapat terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TTD % TTD % Minggu TTD % TTD % Minggu
didapat (kolom diminum (kolom (kolom 55 didapat (kolom diminum (kolom (kolom 73
(kolom 38 (10)/kolom (kolom 39 (12)/kolom (kolom 56 (15)/kolom (kolom 57 (17)/kolom pada form
pada form (9)*100%) pada form (9)*100%) pada form pada form (14)*100%) pada form (14)*100%) kelas)
kelas)
kelas) kelas) kelas) kelas)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Catatan stok:
a TW tersebut 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
mlah TTD yang didapat tetapi tidak diminum (kode 0) 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
minggu 4. Jumlah TTD yang dipakai
ah minggu 5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 4
Jumlah Jumlah
TTD % TTD %
didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 74 (20)/kolom (kolom 75 (22)/kolom
pada form (19)*100%) pada form (19)*100%)
kelas) kelas)
(20) (21) (22) (23)

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Triwulan

Kabupaten/Kota : Tahun

TW 1
Jumlah mendapat TTD (kolom 6 form Jumlah Minum TTD (kolom 8 form 1
Jumlah 1 pusk) pusk)
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 :
:

TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
um TTD (kolom 8 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 11 Jumlah Minum TTD (kolom 13 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 16
pusk) form 1 pusk) pusk) form 1 pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

Catatan stok:
18 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
endapat TTD (kolom 16 Jumlah Minum TTD (kolom 18 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 21 Jumlah Minum TTD (kolom 23 form 1
form 1 pusk) pusk) form 1 pusk) pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

TD Sisa bulan lalu : tablet

TD yang diterima : tablet
tal stok : tablet
TD yang dipakai : tablet
TD Sisa : tablet
um TTD (kolom 23 form 1
pusk)

≥ 81%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota :
Tahun :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kabupaten/Kota

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
lah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

Catatan stok:
18 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
h mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

TD Sisa bulan lalu : tablet

TD yang diterima : tablet
tal stok : tablet
TD yang dipakai : tablet
TD Sisa : tablet
lah Minum TTD

≥ 81%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi :
Tahun :

TW 1
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Jumlah
Kode Nama Kabupaten/Kota Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1101 Simeulue
1102 Aceh Singkil
1103 Aceh Selatan
1104 Aceh Tenggara
1105 Aceh Timur
1106 Aceh Tengah
1107 Aceh Barat
1108 Aceh Besar
1109 Pidie
1110 Bireuen
1111 Aceh Utara
1112 Aceh Barat Daya
1113 Gayo Lues
1114 Aceh Tamiang
1115 Nagan Raya
1116 Aceh Jaya
1117 Bener Meriah
1118 Pidie Jaya
1171 Kota Banda Aceh
1172 Kota Sabang
1173 Kota Langsa
1174 Kota Lhokseumawe
1175 Kota Subulussalam
11 ACEH - - - - - -
1201 Nias
1202 Mandailing Natal
1203 Tapanuli Selatan
1204 Tapanuli Tengah
1205 Tapanuli Utara
1206 Toba Samosir
1207 Labuhan Batu
1208 Asahan
1209 Simalungun
1210 Dairi
1211 Karo
1212 Deli Serdang
1213 Langkat
1214 Nias Selatan
1215 Humbang Hasundutan
1216 Pakpak Bharat
1217 Samosir
1218 Serdang Bedagai
1219 Batu Bara
1220 Padang Lawas Utara
1221 Padang Lawas
1222 Labuhan Batu Selatan
1223 Labuhan Batu Utara
1224 Nias Utara
1225 Nias Barat
1271 Kota Sibolga
1272 Kota Tanjung Balai
1273 Kota Pematang Siantar
1274 Kota Tebing Tinggi
1275 Kota Medan
1276 Kota Binjai
1277 Kota Padang Sidempuan
1278 Gunung Sitoli
12 SUMUT - - - - - -
1301 Kepulauan Mentawai
1302 Pesisir Selatan
1303 Solok
1304 Sawahlunto/Sijunjung
1305 Tanah Datar
1306 Padang Pariaman
1307 Agam
1308 Lima Puluh Kota
1309 Pasaman
1310 Solok Selatan
1311 Dharmas Raya
1312 Pasaman Barat
1371 Kota Padang
1372 Kota Solok
1373 Kota Sawah Lunto
1374 Kota Padang Panjang
1375 Kota Bukittinggi
1376 Kota Payakumbuh
1377 Kota Pariaman
13 SUMBAR - - - - - -
1401 Kuantan Singingi
1402 Indragiri Hulu
1403 Indragiri Hilir
1404 Pelalawan
1405 Siak
1406 Kampar
1407 Rokan Hulu
1408 Bengkalis
1409 Rokan Hilir
1410 Kepulauan Meranti
1471 Kota Pekan Baru
1473 Kota Dumai
14 RIAU - - - - - -
1501 Kerinci
1502 Merangin
1503 Sarolangun
1504 Batanghari
1505 Muaro Jambi
1506 Tanjung Jabung Timur
1507 Tanjung Jabung Barat
1508 Tebo
1509 Bungo
1571 Kota Jambi
1572 Sungai Penuh
15 JAMBI - - - - - -
1601 Ogan Komering Ulu
1602 Ogan Komering Ilir
1603 Muara Enim
1604 Lahat
1605 Musi Rawas
1606 Musi Banyu Asin
1607 Banyu Asin
Ogan Komering Ulu Selatan
1608
Ogan Komering Ulu Timur
1609

1610 Ogan Ilir

1611 Empat Lawang
Penukang ABAB Lematang
1612 Ilir

1613 Musi Rawas Utara

1671 Kota Palembang
1672 Kota Prabumulih
1673 Kota Pagar Alam
1674 Kota Lubuk Linggau
16 SUMSEL - - - - - -
1701 Bengkulu Selatan
1702 Rejang Lebong
1703 Bengkulu Utara
1704 Kaur
1705 Seluma
1706 Mukomuko
1707 Lebong
1708 Kepahiang
1709 Bengkulu Tengah
1771 Kota Bengkulu
17 BENGKULU - - - - - -
1801 Lampung Barat
1802 Tanggamus
1803 Lampung Selatan
1804 Lampung Timur
1805 Lampung Tengah
1806 Lampung Utara
1807 Way Kanan
1808 Tulang Bawang
1809 Pesawaran
1810 Pringsewu
1811 Mesuji
1812 Tulang Bawang Barat
1813 Pesisir Barat
1871 Kota Bandar Lampung
1872 Kota Metro
18 LAMPUNG - - - - - -
1901 Bangka
1902 Belitung
1903 Bangka Barat
1904 Bangka Tengah
1905 Bangka Selatan
1906 Belitung Timur
1971 Kota Pangkal Pinang
19 KEP BABEL - - - - - -
2101 Karimun
2102 Bintan
2103 Natuna
2104 Lingga
2105 Kep Anambas
2171 Kota Batam
2172 Kota Tanjung Pinang
21 KEP RIAU - - - - - -
3101 Kepulauan Seribu
3171 Kota Jakarta Selatan
3172 Kota Jakarta Timur
3173 Kota Jakarta Pusat
3174 Kota Jakarta Barat
3175 Kota Jakarta Utara
31 DKI JAKARTA - - - - - -
3201 Bogor
3202 Sukabumi
3203 Cianjur
3204 Bandung
3205 Garut
3206 Tasikmalaya
3207 Ciamis
3208 Kuningan
3209 Cirebon
3210 Majalengka
3211 Sumedang
3212 Indramayu
3213 Subang
3214 Purwakarta
3215 Karawang
3216 Bekasi
3217 Bandung Barat
3218 Pangandaran
3271 Kota Bogor
3272 Kota Sukabumi
3273 Kota Bandung
3274 Kota Cirebon
3275 Kota Bekasi
3276 Kota Depok
3277 Kota Cimahi
3278 Kota Tasikmalaya
3279 Kota Banjar
32 JABAR - - - - - -
3301 Cilacap
3302 Banyumas
3303 Purbalingga
3304 Banjarnegara
3305 Kebumen
3306 Purworejo
3307 Wonosobo
3308 Magelang
3309 Boyolali
3310 Klaten
3311 Sukoharjo
3312 Wonogiri
3313 Karanganyar
3314 Sragen
3315 Grobogan
3316 Blora
3317 Rembang
3318 Pati
3319 Kudus
3320 Jepara
3321 Demak
3322 Semarang
3323 Temanggung
3324 Kendal
3325 Batang
3326 Pekalongan
3327 Pemalang
3328 Tegal
3329 Brebes
3371 Kota Magelang
3372 Kota Surakarta
3373 Kota Salatiga
3374 Kota Semarang
3375 Kota Pekalongan
3376 Kota Tegal
33 JATENG - - - - - -
3401 Kulon Progo
3402 Bantul
3403 Gunung Kidul
3404 Sleman
3471 Kota Yogyakarta
34 DIY - - - - - -
3501 Pacitan
3502 Ponorogo
3503 Trenggalek
3504 Tulungagung
3505 Blitar
3506 Kediri
3507 Malang
3508 Lumajang
3509 Jember
3510 Banyuwangi
3511 Bondowoso
3512 Situbondo
3513 Probolinggo
3514 Pasuruan
3515 Sidoarjo
3516 Mojokerto
3517 Jombang
3518 Nganjuk
3519 Madiun
3520 Magetan
3521 Ngawi
3522 Bojonegoro
3523 Tuban
3524 Lamongan
3525 Gresik
3526 Bangkalan
3527 Sampang
3528 Pamekasan
3529 Sumenep
3571 Kota Kediri
3572 Kota Blitar
3573 Kota Malang
3574 Kota Probolinggo
3575 Kota Pasuruan
3576 Kota Mojokerto
3577 Kota Madiun
3578 Kota Surabaya
3579 Kota Batu
35 JATIM - - - - - -
3601 Pandeglang
3602 Lebak
3603 Tangerang
3604 Serang
3671 Kota Tangerang
3672 Kota Cilegon
3673 Kota Serang
3674 Kota Tangerang Selatan
36 BANTEN - - - - - -
5101 Jembrana
5102 Tabanan
5103 Badung
5104 Gianyar
5105 Klungkung
5106 Bangli
5107 Karangasem
5108 Buleleng
5171 Kota Denpasar
51 BALI - - - - - -
5201 Lombok Barat
5202 Lombok Tengah
5203 Lombok Timur
5204 Sumbawa
5205 Dompu
5206 Bima
5207 Sumbawa Barat
5208 Lombok Utara
5271 Mataram
5272 Kota Bima
52 NTB - - - - - -
5301 Sumba Barat
5302 Sumba Timur
5303 Kupang
5304 Timor Tengah Selatan
5305 Timor Tengah Utara
5306 Belu
5307 Alor
5308 Lembata
5309 Flores Timur
5310 Sikka
5311 Ende
5312 Ngada
5313 Manggarai
5314 Rote Ndao
5315 Manggarai Barat
5316 Sumba Tengah
5317 Sumba Barat Daya
5318 Nagekeo
5319 Manggarai Timur
5320 Sabu Raijua
5321 Malaka
5371 Kota Kupang
53 NTT - - - - - -
6101 Sambas
6102 Bengkayang
6103 Landak
6104 Pontianak
6105 Sanggau
6106 Ketapang
6107 Sintang
6108 Kapuas Hulu
6109 Sekadau
6110 Melawi
6111 Koyang Utara
6112 Kubu Raya
6171 Kota Pontianak
6172 Kota Singkawang
61 KALBAR - - - - - -
6201 Kotawaringin Barat
6202 Kotawaringin Timur
6203 Kapuas
6204 Barito Selatan
6205 Barito Utara
6206 Sukamara
6207 Lamandau
6208 Seruyan
6209 Katingan
6210 Pulang Pisau
6211 Gunung Mas
6212 Barito Timur
6213 Murung Raya
6271 Palangka Raya
62 KALTENG - - - - - -
6301 Tanah Laut
6302 Kota Baru
6303 Banjar
6304 Barito Kuala
6305 Tapin
6306 Hulu Sungai Selatan
6307 Hulu Sungai Tengah
6308 Hulu Sungai Utara
6309 Tabalong
6310 Tanah Bumbu
6311 Balangan
6371 Kota Banjarmasin
6372 Banjar Baru
63 KALSEL - - - - - -
6401 Pasir
6402 Kutai Barat
6403 Kutai Kartanegara
6404 Kutai Timur
6405 Berau
6409 Penajam Paser Utara
6411 Mahakam Hulu
6471 Balikpapan
6472 Samarinda
6474 Bontang
64 KALTIM - - - - - -
6501 Bulungan
6502 Malinau
6503 Nunukan
6504 Tana Tidung
6571 Tarakan
 65 KALTARA - - - - - -
7101 Bolaang Mengondow
7102 Minahasa
7103 Kepulauan Sangihe
7104 Kepulauan Talaud
7105 Minahasa Selatan
7106 Minahasa Utara
Bolaang Mongondow Utara
7107
Kep. Siau Tagolandang Biaro
7108

7109 Minahasa Tenggara

Bolaang Mongondow
7110 Selatan
Bolaang Mongondow Timur
7111

7171 Manado
7172 Bitung
7173 Tomohon
7174 Kotamobagu
71 SULUT - - - - - -
7201 Banggai Kepulauan
7202 Banggai
7203 Morowali
7204 Poso
7205 Donggala
7206 Toli-toli
7207 Buol
7208 Parigi Moutong
7209 Tojo Una-Una
7210 Sigi
7211 Banggai Laut
7212 Morowali Utara
7271 Palu
72 SULTENG - - - - - -
7301 Selayar
7302 Bulukumba
7303 Bantaeng
7304 Jeneponto
7305 Takalar
7306 Gowa
7307 Sinjai
7308 Maros
7309 Pangkajene Kepulauan
7310 Barru
7311 Bone
7312 Soppeng
7313 Wajo
7314 Sidenreng Rappang
7315 Pinrang
7316 Enrekang
7317 Luwu
7318 Tana Toraja
7322 Luwu Utara
7325 Luwu Timur
7326 Toraja Utara
7371 Makassar
7372 Pare-pare
7373 Kota Palopo
73 SULSEL - - - - - -
7401 Buton
7402 Muna
7403 Konawe
7404 Kolaka
7405 Konawe Selatan
7406 Bombana
7407 Wakatobi
7408 Kolaka Utara
7409 Buton Utara
7410 Konawe Utara
7411 Kolaka Timur
7412 Konawe Kepulauan
7413 Muna Barat
7414 Buton Tengah
7415 Buton Selatan
7471 Kota Kendari
7472 Bau-bau
74 SULTRA - - - - - -
7501 Boalemo
7502 Gorontalo
7503 Pohuwato
7504 Bone Bolango
7505 Gorontalo Utara
7571 Kota Gorontalo
75 GORONTALO - - - - - -
7601 Majene
7602 Polewali Mamasa
7603 Mamasa
7604 Mamuju
7605 Mamuju Utara
7606 Mamuju Tengah
 76 SULBAR - - - - - -
8101 Maluku Tenggara Barat
8102 Maluku Tenggara
8103 Maluku Tengah
8104 Buru
8105 Kepulauan Aru
8106 Seram Bagian Barat
8107 Seram Bagian Timur
8108 Maluku Barat Daya
8109 Buru Selatan
8171 Kota Ambon
8172 Tual
81 MALUKU - - - - - -
8201 Halmahera Barat
8202 Halmahera Tengah
8203 Kepulauan Sula
8204 Halmahera Selatan
8205 Halmahera Utara
8206 Halmahera Timur
8207 Pulau Morotai
8208 Pulau Taliabu
8271 Ternate
8272 Tidore Kepulauan
82 MALUT - - - - - -
9101 Fak-fak
9102 Kaimana
9103 Teluk Wondama
9104 Teluk Bintuni
9105 Manokwari
9106 Sorong Selatan
9107 Sorong
9108 Raja Ampat
9109 Tambrauw
9110 Maybrat
9111 Manokwari Selatan
9112 Pegunungan Arfak
9171 Kota Sorong
91 PAPUA BARAT - - - - - -
9401 Merauke
9402 Jayawijaya
9403 Jayapura
9404 Nabire
9408 Yapen Waropen
9409 Biak Numfor
9410 Paniai
9411 Puncak Jaya
9412 Mimika
9413 Boven Digoel
9414 Mappi
9415 Asmat
9416 Yahukimo
9417 Pegunungan Bintang
9418 Tolikara
9419 Sarmi
9420 Keerom
9426 Waropen
9427 Supiori
9428 Mambremo Raya
9429 Nduga
9430 Lanny Jaya
9431 Mamberamo Tengah
9432 Yalimo
9433 Puncak
9434 Dogiyai
9435 Intan Jaya
9436 Deiyai
9471 Kota Jayapura
94 PAPUA - - - - - -

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
mlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
 - - - - - - - - -

Catatan stok:
2-18 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
 - - - - - - - - -

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
mlah Minum TTD

≥ 81%

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.