DATA AYAH

Nama Ayah : dsv

NIK Ayah : ###

Tempat Lahir Ayah : LAMPAHUNGIN

Tanggal Lahir Ayah : Tgl 12 Bln 12 Thn 1222

Kewarganegaraan : INDONESIA

DATA IBU
Nama Ibu : YUNISYAH

NIK Ibu : ###

Tempat Lahir Ibu : LANO

Tanggal Lahir Ibu : Tgl 12 Bln 12 Thn 1212

Kewarganegaraan : INDONESIA

DATA ANAK
Nama : BAYU SYAHDANI

Jenis Kelamin : 1 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

Tempat Dilahirkan : 4 1. RS 2. PUSKESMAS 3. POLINDES

Tempat Kelahiran : TABALONG

Hari dan Tanggal Lahir : HARI MINGGU TGL 12 BLN 01

Pukul : ###

Jenis Kelahiran : 1 1. TUNGGAL 2. KEMBAR 2 3. KEMBAR 3

Kelahiran Ke- : 1

Penolong Kelahiran : 2 1. DOKTER 2. PERAWAT 3. DUKUN

Berat Bayi : 1 KG

Panjang Bayi : 1 CM

DATA SAKSI

DATA SAKSI I
Nama : BAYU SYAHDANI
NIK : ###

Nomor Kartu Keluarga :

Kewarganegaraan : INDONESIA
DATA SAKSI II
Nama : BAYU SYAHDANI
NIK : ###

Nomor Kartu Keluarga :

Kewarganegaraan : BAYU SYAHDANI
4. RUMAH

TAHUN 1997

4. LAINNYA
Nama Ayah NIK Ayah Tempat Lahir Tgl Bln Thn Kewarganegaraan Nama Ayah NIK Ayah Tempat Lahir
dsv 6.3091E+14 LAMPAHUNGI12 12 1222 INDONESIA YUNISYAH
dsv LAMPAHUNGI12 12 1222 INDONESIA YUNISYAH
 DATA KELAHIRAN

Tgl Bln Thn Kewarganegaraan Nama Anak Jenis Kelamin Tempat Dilahirkan Tempat Kelahiran Hari Tgl
Bln Thn Pukul Jenis Kelahiran Kelahiran Ke- Penolong Kelahiran Berat Panjang Saksi I NIK NO.KK
Kewarganegaraan Saksi II NIK NO.KK Kewarganegaraan
 F‐2.01

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

KABUPATEN/KOTA : TABALONG
KECAMATAN : JARO
DESA/KELURAHAN : MUANG
KODE WILAYAH :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencacatan Sipil Kelahiran Kematian

DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
Nomor Handphone :
Alamat Email :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA** (hanaya diiis untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati, dan kematian
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan : INDONESIA

DATA ANAK
Nama :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tempat Dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
Tempat Kelahiran :
Hari dan Tanggal Lahir : Hari : Tgl : Bln : Thn :
Pukul :
Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
Kelahiran Ke- :
Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
Berat Bayi : Kg
Panjang Bayi : cm

Muang,……………………………….2023
Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Muang
Kasi Pemerintahan

FAJRI RAHMAN
 LAKI-LAKI L

JENIS KELAMIN
1
2