FORMULIR BADUTA KEC.

BANGGAI
Tanggal Kunjungan TPK :

A. BIODATA IBU

 NIK :
 Nama :
 Alamat :
 Tanggal Lahir Ibu :
 No HP :
 Penggunaan Kontrasepsi saat ini : Ya / Tidak
 Akses Air Minum Yang Layak : Ya / Tidak
 Buang Air Besar di tempat yang layak : Ya / Tidak

B. DATA BADUTA

 Nik Anak :
 Nama Baduta :
 Tanggal Lahir Baduta :
 Jenis Kelamin Baduta : laki-laki / Perempuan
 Urutan Anak Ke- :
 Tanggal lahir anak sebelumnya :

C. DATA BAYI BARU LAHIR ( 0-28) HARI

 Umur kehamilan saat lahir :

 Berat Badan Lahir (kg) :
 Panjang Badan Lahir (cm) :

D. DATA DUKUNG LAINNYA

 Kehadiran pada posyandu / BKB bulan ini :

 Memberikan penyuluhan / KIE : Ya / Tidak
 Memfasilitasi Pelayanan Rujukan : Ya / Tidak
 Memfasilitasi Bantuan Sosial : Ya / Tidak
 Tanggal Kunjungan Berikutnya :
 Catatan TPK
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

....................................

Bidan Desa Kader PKK Kader KB

_________________ _________________ _________________