ENTRY DATA PASIEN JAMKESMAS / BPJS

PUSTU :
POLINDES :
BULAN / TAHUN :
Jenis Status Jenis
No Tanggal Nama Kepala Keluarga Tempat,tgl,bln,thn Pendidikan Pekerjaan Diagnosa Alamat No. BPJS
Kelamin Perkawinan Kunjungan

Catatan : Catatan : Dikeluarkan di :

Semua Kolom Wajib Diisi, Biar Lengkap Jumlah Kunjungan Pasien Anak-Anak : ……… Pada Tanggal :
Saat Data Di Entry Sesuai Anjuran Dinas Jumlah Kunjungan Pasien Remaja-Dewasa : ………
Kesehatan Kotim. Terima Kasih. Petugas Pustu / Polindes
Jumlah Kunjungan Pasien Orang Tua : ………

………………………………………….
 ENTRY DATA PASIEN UMUM

PUSTU :
POLINDES :
BULAN / TAHUN :
Jenis Status Jenis
No Tanggal Nama Kepala Keluarga Tempat,tgl,bln,thn Pendidikan Pekerjaan Diagnosa Alamat NIK
Kelamin Perkawinan Kunjungan

Catatan : Catatan :
Dikeluarkan di :
Semua Kolom Wajib Diisi, Biar Lengkap Jumlah Kunjungan Pasien Anak-Anak : ………
Saat Data Di Entry Sesuai Anjuran Dinas Jumlah Kunjungan Pasien Remaja-Dewasa : ……… Pada Tanggal :
Kesehatan Kotim. Terima Kasih. Jumlah Kunjungan Pasien Orang Tua : ……… Petugas Pustu / Polindes