PT KONIMEX Halaman 1 dari 5 Nomor : FC-142-02

LEMBAR ISIAN PELAMAR Tanggal terbit : 06-08-2018

Semua keterangan dibawah ini, saya buat dengan sejujurnya, sungguh-sungguh, dalam
keadaan sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan / menerima sangsi sesuai Peraturan Ketenaga Kerjaan yang berlaku, apabila
FOTO ternyata saya memberikan keterangan palsu. T
2X3
Tanda Tangan : …………………………..

Tanggal : …………………………..

Cara Pengisian : Jenis kelamin : Laki – laki

Berilah tanda X (silang) dalam yang disediakan. Perempuan

Agama : ……………..
I. IDENTITAS :
Kewarganegaraan : ……………..
Nama : ……………………………………………….
Suku bangsa : ………………
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Anak Nomor : ………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………….
Golongan Darah :
Alamat Sekarang : ……………………………………………….
A B AB O
……………………...Telp…………………..
Alamat orang tua : ……………………………………………….
Status Bujangan Janda
………………….…..Telp…………………..
Kawin Duda
Status Tempat tinggal : R.Sendiri R.Kel. R. Kontrak Kost
Lain …………….
Identitas yang saudara miliki &
Instagram : ……………………………………………….
masih berlaku
Facebook : ……………………………………………….
KTP SIM…….. Lain …..
Twitter : ……………………………………………….
No KTP : ………………………….

II. KEADAAN KELUARGA :

Susunan keluarga : Jumlah saudara kandung / tiri / angkat (yang sah menurut hukum) : pria, …..orang,
wanita,….orang

NAMA L/P Tgl/bl/th PENDIDIKAN PEKERJAAN K/TK

*Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10

Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

*)Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya
Keterangan :
K : Kawin
TK : Tidak Kawin
PT KONIMEX Halaman 2 dari 5 Nomor : FC-142-02

LEMBAR ISIAN PELAMAR Tanggal terbit : 06-08-2018

III. PENDIDIKAN FORMAL DAN NON FORMAL

Tingkat Pendidikan Nama Tahun

Kota Jurusan Lulus/Tidak*)
Formal Lembaga Pendidikan Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
PT/ Akademi

*) Bila tidak lulus, sebutkan kelas/ semester terakhir

Pendidikan Lama Bulan & Sertifikat
Instansi / Lembaga Kota
Non Formal Pendidikan Tahun ada / tidak ada

Kemampuan Bahasa Mendengar *) Membaca *) Menulis *) Berbicara *)

Indonesia
Inggris
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
*) Isilah dengan : Baik sekali / Baik / Kurang / tidak
dapat
III.1. Selama ini siapakah yang membiayai pendidikan Saudara ? ……………………………………………………………..
III.2. Pernahkah Saudara menjadi juara ? ………………………………dibidang apa?...........................................................
III.3. Apakah Saudara pernah mengalami putus sekolah? tidak pernah, pada kelas / tingkat berapa ?..................
Jelaskan sebabnya .....................................................................................................................................................
III.4. Apakah Saudara mempunyai rencana / keinginan mengambil studi lanjut ? ……… .dibidang apa?..........................
Kapan ? …………………………………………………………………………………………………………………..
III.5. Mata pelajaran / kuliah yang paling disenangi .
No. Mata Pelajaran / Kuliah Alasan

III.6. Mata Pelajaran / Kuliah yang paling tidak disenangi

No. Mata Pelajaran / Kuliah Alasan

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA (diisi apabila Saudara masih / pernah bekerja )
IV.1. Riwayat Pekerjaan
Bulan & Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Ada/Tidak
Gaji Terakhir
Dari Sampai terakhir Berhenti *) Surat Ket.

*) Jika masih bekerja, sebutkan alasan keinginan untuk pindah kerja / berhenti
PT KONIMEX Halaman 3 dari 5 Nomor : FC-142-02

LEMBAR ISIAN PELAMAR Tanggal terbit : 06-08-2018

IV. 2. Apakah Saudara pernah mempunyai bawahan ? tidak pernah, .................................. orang.
IV. 3. Bagaimana cara Saudara mengelola (me "manage") bawahan ?
……………………………………………………………………………………………………………
IV 4. Apa yang Saudara harapkan dari atasan Saudara (jelaskan) ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. 5. Adakah Ide / pembaharuan yang pernah Saudara lakukan di tempat kerja Saudara ( dalam hal apa, jelaskan)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. 6. Prestasi apa yang pernah Saudara capai saat Saudara bekerja di pekerjaan terdahulu (jelaskan)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. 7. Apakah Saudara merasa puas dengan prestasi yang pernah Saudara capai pada pekerjaan terdahulu (jelaskan)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

V. HARAPAN
V 1. Saudara ingin melamar jabatan : ........................................................................................................................
V. 2. Gaji yang diharapkan :.........................................................................................................................
V. 3. Bila Saudara diterima,
- Bersediakah Saudara ditempatkan diluar kota/pulau *)?
Ya Tidak, karena : ........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
- Bersediakah Saudara segera masuk kerja ?
Ya Tidak, karena : .........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
- Bersediakah Saudara melakukan kerja lembur ?
Ya Tidak, karena : .........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
- Bersediakah Saudara melakukan perjalanan ke luar kota ?
Ya Tidak, karena : ......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………...
V. 4. Saudara senang bekerja pada lingkungan :
Di dalam Kantor Di Bengkel
Di Laboratorium Dinas Luar
Di Pabrik Lain - lain sebutkan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
V. 5. Jenis pekerjaan apa yang paling Saudara senangi ? ………………………………………………………………
Jelaskan alasannya : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
V. 6. Jenis pekerjaan apa yang paling tidak Saudara senangi ? ………………………………………………………….
Jelaskan alasannya : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PT KONIMEX Halaman 4 dari 5 Nomor : FC-142-02

LEMBAR ISIAN PELAMAR Tanggal terbit : 06-08-2018

VI. KEGIATAN LAIN :

VI. 1. Kegemaran / Hobby :.......................................................................................................................................................

VI. 2. Apakah hobby Saudara masih dilakukan saat ini ? kalau tidak jelaskan ! ...................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………..............
VI. 3. Apabila Saudara mempunyai hobby membaca, jenis bacaan apa yang paling disenangi ? ……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………...............
VI. 4. Sebutkan judul berapa buku / majalah / surat kabar yang Saudara anggap baik : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………..............
VI. 5. Apa yang Saudara / keluarga Saudara lakukan selama ini untuk mengisi waktu liburan / waktu luang ? …………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………...............
VI. 6. Kegiatan organisasi yang diikuti:
sekarang
Nama Organisasi Jenis *) Tahun Jabatan
masih aktif/tidak

*) Jenis organisasi : politik - sosial - olah raga - kesenian - kerohanian

VII. KETERANGAN LAIN :

VII. 1. Berat badan : ...................................... Kg Tinggi badan : ........................... Cm.
VII. 2. Pernahkah Saudara menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ?
atau mempunyai penyakit bawaan / keturunan ?
Tidak
Pernah : Jenis Sakit : .....................................................Berapa lama : ...............................................
Tahun berapa : .....................................................Dirawat dimana : .................................................
*) Jenis penyakit haras ditulis dengan lengkap dan jelas, jika tidak apabila penyakit yang pernah diderita kambuh
dan cukup serius secara klinis, maka segala biaya pengobatan diluar tanggung jawab Perusahaan.
VII. 3. Tuliskan riwayat penyakit dari keluarga Saudara.
Jenis Penyakit Nama Penderita Hubungannya dengan Saudara

VII.4. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan lalu lintas / yang lain ? ……………………………………..
Kapan (bulan & tahun) Jenis Kecelakaan Akibat kecelakaan
PT KONIMEX Halaman 5 dari 5 Nomor : FC-142-02

LEMBAR ISIAN PELAMAR Tanggal terbit : 06-08-2018

VII. 5. Apakah Saudara menderita buta warna ? Ya Tidak

VII. 6. Apa yang selama ini Saudara rasakan sebagai kelebihan dan kelemahan Saudara :

Kelebihan Kelemahan
- -
- -
- -
- -
- -

VII. 7. Dari siapa Saudara mengenal & mengetahui Perasahaan ini ? ......................................................................................
Jelaskan apa yang saudara ketahui mengenai Perusahaan ini ? .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

VII. 8. Adakah kenalan atau keluarga saudara yang bekerja pada perasahaan ini ? .............................................................
Jika ada sebutkan:
11.1. Nama :............................................ Bagian :............................................. Hubungan : .......................................
11.2. Nama :............................................ Bagian : ............................................ Hubungan : .......................................

VII. 9. Dalam keadaan mendesak /darurat, siapakah orang terdekat saudara yang dapat dihubungi ?
12. 1. Nama :............................ Alamat: .................................. Telp. : ............................... Hubungan :……….…….
12. 2. Nama :............................ Alamat: .................................. Telp. : ............................... Hubungan :……….…….

VII. 10. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, kendaraan apa yang saudara pergunakan :
Sepeda, merk ............................................ Tahun ..................... Milik …………………………………
Motor, merk .............................................. Tahun ..................... Milik …………………………………
Mobil, merk .............................................. Tahun ..................... Milik …………………………………
Kendaraan umum

VII. 11. Pernahkan Saudara berurusan dengan polisi (bukan untuk mengurus SKKB/SIM) ?..................................................
Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa

VII. 12. Pernahkan Saudara mengikuti evaluasi Psikologi (Psikotes) dan atau wawancara ? ……………………………..
Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa