REKAPITULASI SASARAN 1000 HPK

IBU HAMIL / MELAHIRKAN / NIFAS

DESA :
KEC :
KAB : TAHUN :
KATEGORI RUMAH TANGGA
NAMA IBU USIA KEHAMILAN
RENTAN

NO NAMA SUAMI ALAMAT

RESTI NORMAL
KEK
( TERLALU MUDA, TERLALU
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS ( BULAN ) (KEKURANGAN
RAPAT JARAK MELAHIRKAN ENERGI KRONIS )
DAN TERLALU TUA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tumbang Penyahuan, …………

 MENGETAHUI DIDATA OLEH KPM
KEPALA DESA ……..

……………………….. …………………………………..
 RUMAH IBU HAMIL
TANGGA TIDAK RUMAH TIDAK
MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI
SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN
BERSIH LAYAK JAMBAN KESEHATAN
MINUM

ng Penyahuan, ……………………………………..
DATA OLEH KPM

…………………………..
 REKAPITULASI SASARAN 1000 HPK
BADUTA ( 0 - 23 BULAN )
DESA :
KEC :
KAB : TAHUN :
KATEGORI RUMAH TANGGA
USIA BADUTA RUMAH ANAK
RENTAN RUMAH
TANGGA TIDAK 0 - 23
TANGGA
MEMILIKI BULAN TIDAK
NO NAMA BADUTA NAMA AYAH ALAMAT TIDAK
NORMAL SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
0 - 23 ( BULAN ) STUNTING GIZI BURUK BERSIH LAYAK JAMINAN
JAMBAN
MINUM KESEHATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tumbang Penyahuan, …………………………..

MENGETAHUI DIDATA OLEH KPM

KEPALA DESA ……………..
……………………….. …………………………………..
 ANAK
0 - 23
BULAN TIDAK
MEMPUNYAI AKTA
KELAHIRAN