DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

TIM PENDAMPING KELUARGA

DESA …....................................... KECAMATAN …............................... KABUPATEN SUKO
BULAN ….............. TAHUN 2023

JUMLAH PENDAMPINGAN
NO NAMA TIM PENDAMPING KELUARGA IBU PASCA TOTAL PENDAMPINGAN
IBU BALITA (0-59
CATIN PERSALINAN
HAMIL BULAN)
(42 Hari)
1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6
1

10

JUMLAH

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

Yudianta, SE Khatarina Candra Dewi, S.I.Kom

NIP. 197212131998031008 NIP. 196804221993032005
. KABUPATEN SUKOHARJO

PENERIMAAN JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

8 9=7x8 10
Rp 15,000 1

Rp 15,000 2

Rp 15,000 3

Rp 15,000 4

Rp 15,000 5

Rp 15,000 6

Rp 15,000 7

Rp 15,000 8

Rp 15,000 9

Rp 15,000 10

Yang Membayarkan
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kristien Andriani, SKM, M.Si

NIP. 196805091991032005
 VISUM TIM PENDAMPING KELUARGA BAGI CATIN
TAHUN 2023
TIM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAMA KETUA TIM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
BULAN PENDAMPINGAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

INDIKATOR RESIKO
NAMA CALON PENGANTIN PEREMPUAN USIA
PENDAMPINGAN KE

BB/TB LILA HB

MEMILIKI PENYAKIT
MENIKAH

KONSUMSI TTD
ANEMIA (<12 gr/dl)
TANGGAL

TIDAK RUTIN
TINGGI BADAN

KEK (<23,5 cm)

BERAT BADAN
LAKI-LAKI (<25

BAWAAN
(< 21 >35TH)
RW
NO

RT

PEREMPUAN

TH)
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nama :

NIK :

Nama :

NIK :

Nama :

NIK :

Mengetahui,

(Kepala Desa)

CATATAN :
* kolom 13 - 17 diisi centang (V) atau silang (X)
* kolom 1-12 diisi data (angka, dll)
N

KELURAHAN/ DESA : ……………………………………………………….

KECAMATAN : …...................................................
KABUPATEN : SUKOHARJO

KATEGORI
TIDAK RESIKO
MEROKOK /
TERPAPAR

TANDA TANGAN
RESIKO

PERMASALAHAN RESIKO STUNTING

SASARAN

15 16 17 18 19

TPK

( Ketua Tim)
 VISUM TIM PENDAMPING KELUARGA IBU HAMIL ( BUMIL )
TAHUN 2023
TIM : ………………………………………………
NAMA KETUA TIM : ………………………………………………
BULAN PENDAMPINGAN : ……………………………………………..

FAKTOR RESIKO PERMASALAHAN RE

NAMA IBU HAMIL / USIA USIA
PENDAMPINGAN KE

JARAK KEHAMILAN < 3

BB/TB LILA HB SANITASI

TIDAK RUTIN PERIKSA

MEMILIKI PENYAKIT
SASARAN

TFU (Tinggi Fundus

TAKSIRAN BERAT
MCK

BB (Berat Badan) Kg
KEHAMILAN KE-

KONSUMSI GIZI
KONSUMSI TTD

JAMBAN/ JAMBAN
ANEMIA (<12 gr/dl)

JANIN (TBJ) gr
TB (Tinggi Badan)
TANGGAL

TIDAK RUTIN

TIDAK RUTIN
TERLALU MUDA

TIDAK MEMILIKI
KEHAMILAN
KEK (<23,5 cm)

PENYERTA

SEIMBANG
TERLALU TUA
(dibawah 21th)

TIDAK LAYAK
(diatas 35th)

KAMAR MANDI
Uteri) cm
RW
NO

RT

TH

Cm

UMUM
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Nama :

Usia :

NIK :

Nama :

Usia :

NIK :

Nama :

Usia :

NIK :

Nama :

Usia :

NIK :

Mengetahui,

(Kepala Desa)

CATATAN :
* kolom 18 - 28 diisi centang (V) atau silang (X)
* kolom 1-17 diisi data (angka, dll)
IL )

KELURAHAN/ DESA : …………………………………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………………………………..
KABUPATEN : SUKOHARJO

ASALAHAN RESIKO STUNTING KATEGORI

TASI
MCK

TIDAK RESIKO
RUMAH PERMASALAHAN TANDA TANGAN
TIDAK RESIKO
TIDAK
MENGALIR

MEMILIKI RESIKO STUNTING SASARAN

SUNGAI

LAYAK
JKN/KIS
HUNI

24 25 26 27 28 29 30

TPK

(Ketua Tim )
 VISUM TIM PENDAMPING KELUARGA IBU NIFAS / PASCA SALIN (42 HA
TAHUN 2023
TIM : ………………………………………………
NAMA KETUA TIM : ………………………………………………
BULAN PENDAMPINGAN : ……………………………………………..

FAKTOR RESIKO

KOMPLIKASI PASCA NIFAS

TIDAK RUTIN MELAKUKAN

LINGKAR KEPALA <32 CM

TIDAK ADA KENAIKAN BB

PENDAMPINGAN KE

UMUR KANDUNGAN < 38

NAMA IBU PASCA SALIN/USIA

PANJANG BADAN LAHIR

ANAK BLN BERIKUTNYA

PENIMBANGAN RUTIN
TIDAK/BELUM BER KB

TIDAK ASI EKSKLUSIF

KUNJUNGAN FASKES
USIA ANAK *BLN

INDIKASI BAYI LAHIR

BAYI LAHIR KEMBAR

BB LAHIR < 2500 GR
TANGGAL

TIDAK/BELUM

PASCA SALIN
MINGGU
RW
NO

RT

<48 CM
SAKIT
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Nama :

Usia :

NIK :

Nama :

Usia :

NIK :

Nama :

Usia :

NIK :

Mengetahui,

(Kepala Desa)
CATATAN :
* kolom 15 - 26 diisi centang (V) atau silang (X)
* kolom 1-14 diisi data (angka, dll)
N (42 HARI)

KELURAHAN/ DESA : …..........................................

KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN : SUKOHARJO

PERMASALAHAN RESIKO STUNTING KATEGORI

SANITASI
MCK
JAMBAN/ JAMBAN

TIDAK RESIKO
TIDAK MEMILIKI

PERMASALAHAN RESIKO TANDA TANGAN

TIDAK LAYAK

TIDAK RESIKO STUNTING SASARAN

KAMAR MANDI

MEMILIKI
SUNGAI

JKN/KIS
UMUM

20 21 22 23 24 25 26 27 28

TPK

(Nama Ketua)
 VISUM TIM PENDAMPING KELUARGA BALITA (0-59 BULAN)
TAHUN 2023
TIM : ………………………………………………
NAMA KETUA TIM : ………………………………………………
BULAN PENDAMPINGAN : ……………………………………………..

FAKTOR RESIKO
PENDAMPINGAN KE

KONDISI ANAK

TIDAK IMUNISASI DASAR

TANGGAL KUNJUNGAN
KONDISI BAYI LAHIR

USIA ANAK *BLN

PENIMBANGAN RUTIN
TIDAK ASI EKSKLUSIF
SEKARANG

TIDAK MELAKUKAN
NAMA IBU dan NAMA BALITA

METODE KB
TANGGAL

SELANJUTNYA
USIA IBU

(MATURE/PREMAT

BERAT BADAN (kg)

BERAT BADAN (gr)

LINGKAR KEPALA

LINGKAR KEPALA
PANJANG BADAN

LENGKAP
BAWAAN LAHIR
JENIS KELAMIN
RW
NO

TINGGI BADAN
RT

UMUR DALAM
KANDUNGAN
KELAINAN
(cm)

(cm)

UR)
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nama Ibu :

Nama Balita :

NIK Ibu :

NIK Balita :

Nama Ibu :

Nama Balita :

NIK Ibu :

NIK Balita :

Nama Ibu :

Nama Balita :

NIK Ibu :

NIK Balita :

Mengetahui,

(Kepala Desa)
CATATAN :
* kolom 1-19 diisi data (angka, dll)
* kolom 20 - 30 diisi centang (V) atau silang (X)
 KELURAHAN/ DESA : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
KABUPATEN : SUKOHARJO

PERMASALAHAN RESIKO STUNTING KATEGORI

TIDAK ADA KENAIKAN BB
ANAK BLN BERIKUTNYA

SANITASI

TIDAK RESIKO
JAMBAN/ JAMBAN

PERMASALAHAN RESIKO TANDA TANGAN

TIDAK MEMILIKI

MCK

TIDAK

RESIKO
TIDAK LAYAK

STUNTING SASARAN
MEMILIKI
JKN/KIS
SUNGAI
KAMAR
MANDI

UMUM

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

TPK

(Nama Ketua)
 TIM PENDAMPING KELUARGA
KECAMATAN . . . . . . . . . . . . KABUPATEN SUKOHARJO
BULAN ...............TAHUN 2023

JUMLAH PENDAMPINGAN
TOTAL
NO NAMA DESA / KELURAHAN IBU PASCA BALITA
CATIN IBU HAMIL PENDAMPINGAN
PERSALINAN (42 HARI) (0-59 BULAN)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui :
Koordinator PKB
Kecamatan ….....................

Nama
NIP.
 DAFTAR SASARAN
TIM PENDAMPING KELUARGA
DESA …..... .....KECAMATAN ….............. KABUPATEN SUKOHARJO
BULAN ….............. TAHUN 2023

NAMA TIM PENDAMPING KELUARGA : A, B, C

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN RT/RW UMUR (TAHUN)
CATIN IBU HAMIL

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
AN
LUARGA
KABUPATEN SUKOHARJO
HUN 2023

STATUS SASARAN
IBU PASCA KETERANGAN
BALITA (0-59
PERSALINAN (42
BULAN)
HARI)
7 9

Mengetahui :
Koordinator PKB
Kecamatan ….....................
Nama
NIP.