LAPORAN PENDATAAN OLEH KADER DI POSYANDU

KELURAHAN .....................
BULAN.................................................2020

HASIL PENDATAAN IBU HAMIL (DIISI TERUS SELAMA IBU TERSEBUT MASIH HAMIL)
NAMA HAMIL
NO UMUR ALAMAT RT NO TLP HPHT BB TB LILA
IBU SUAMI KE

KETERANGAN :
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
AAN OLEH KADER DI POSYANDU
AHAN .....................
....................................2020

TEMPAT PERIKSA RENCANA TEMPAT KADER JENIS RESIKO BPJS/UMUM

HAMIL MELAHIRKAN PNDAMPING TINGGI

Malang,
Pelapor

(………….......................................……..)
 LAPORAN PENDATAAN OLEH KADER DI POSYANDU
KELURAHAN .....................
BULAN.................................................2020

HASIL PENDATAAN IBU MELAHIRKAN

NAMA UMUR HAMIL TANGGAL
NO ALAMAT RT NO TLP
IBU SUAMI IBU KE MELAHIRKAN
AN OLEH KADER DI POSYANDU
HAN .....................
...................................2020

KEADAAN IBU TEMPAT KB

BPJS/UMUM KET
(HIDUP/MATI) PERSALINAN MOW / IUD

Malang,
Pelapor

(…………........................................……..)
 LAPORAN PENDATAAN OLEH KADER DI POSYANDU
KELURAHAN .....................
BULAN.................................................2020

HASIL PENDATAAN BAYI BARU LAHIR

NAMA UMUR NAMA TGL JENIS BERAT
NO
IBU SUAMI IBU BAYI LAHIR KELAMIN LAHIR
 TAAN OLEH KADER DI POSYANDU
URAHAN .....................
.......................................2020

JENIS PERSALINAN KEADAAN BAYI TEMPAT

BPJS/UMUM KET
NORMAL/OPERASI (HIDUP/MATI) PERSALINAN

Malang,
Pelapor

(……...........................................…………..)
 CATATAN HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA OLEH KADER

POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : TAHUN :

NAMA NAMA HASIL PEMANTAUAN PE

NO ALAMAT
BALITA ORTU 3 bl 6 bl 9 bl 12 bln 15 bln

keterangan : kolom 5-18 diisi dengan huruf "S"(apabila sesuai) atau huruf "M"(apabila meragukan)
AN PERKEMBANGAN BALITA OLEH KADER

HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA PADA UMUR (BULAN)

18 bln 21 bln 24 bln 30 bl 36 bl 42 bl 48 bl 54 bl 60 bl

Malang,
Pelapor

(…….....................................………)
 NAMA NAMA HASIL PEMANTAUAN PE
NO ALAMAT
BALITA ORTU 3 bl 6 bl 9 bl 12 bln 15 bln

keterangan : kolom 5-18 diisi dengan huruf "S"(apabila sesuai) atau huruf "M"(apabila meragukan)
HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA PADA UMUR (BULAN)
18 bln 21 bln 24 bln 30 bl 36 bl 42 bl 48 bl 54 bl 60 bl

Malang,
Pelapor

(……...........................………)