KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….
Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….
Jumlah Rp.
(………………………………..)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :
 …………………,……………20….
Jumlah Rp.
(………………………………..)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC-INC-PNC DI FASKES TK I

JENIS PERSALINAN
NAMA TANGGAL BESARAN TARIF BIDAN YANG
NO NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP ANC-INC-PNC (PENYULIT/TANPA
PENDERITA PELAYANAN PAKET MELAYANI
PENYULIT)

inc tanpa 700000

Malang, ....................2014
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN INC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Diagnosa :……………………….…………………………..
Tindakan :……………………….…………………………..
Waktu Persalinan :……………………….…………………………..
BB Bayi :……………………….…………………………..
Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan

(……………...) (………………….)
 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KET
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN A

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:…………………
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :…………………
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :…………………
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :…………………
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :…………………
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :…………………
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:…………………
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :…………………
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:…………………

, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)

 AS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
ANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie
………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu
………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur
………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP
………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa
………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan
………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers
………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi
………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta

………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………

PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
TI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
:……………………….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………
:……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
:……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
:……………………….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………
:……………………….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………
:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
:……………………….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……………
:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

…………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-P

Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….……
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….……
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….……
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….……
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….……
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….……
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….……
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….……
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….……

……………. Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ………

Peserta Bidan Peserta Bidan Peserta Bidan

(……………...)(………………….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 PUSKESMAS KETAWANG PUSKESMAS KETAWANG
BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC BUKTI PELAYANAN ANC-INC-PNC

…….……………
Nama Pasie:……………………….……………
Nama Pasie:……………………….
…….……………
No.Kartu :……………………….……………No.Kartu :……………………….
…….……………
Umur :……………………….……………
Umur :……………………….
…….……………
No.HP :……………………….……………
No.HP :……………………….
…….……………
Diagnosa :……………………….……………Diagnosa :……………………….
…….……………
Tindakan :……………………….……………Tindakan :……………………….
…….……………
Waktu Pers:……………………….……………
Waktu Pers:……………………….
…….……………
BB Bayi :……………………….…………… BB Bayi :……………………….
…….……………
Keterangan:……………………….……………
Keterangan:……………………….

, ………………………. Malang, ………………………. Malang,

Peserta Bidan Peserta Bidan

……….) (……………...)(………………….) (……………...)(………………….)

 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2014
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS :
KRS :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Malang,…………....20
Bidan yang menangani

(……………………….)